С чем путают дивертикул Меккеля: дифференциальная диагностика болей

Дивертикул Меккеля часто маскируется под другие заболевания брюшной полости, что создает серьезные диагностические трудности даже для опытных врачей. Эта врожденная аномалия тонкого кишечника может годами оставаться незамеченной, но при воспалении или осложнениях вызывает симптомы, почти идентичные аппендициту, кишечной непроходимости или гинекологическим патологиям. Правильная дифференциальная диагностика критически важна, поскольку ошибка в определении причины болей может привести к неправильной тактике лечения, запоздалому хирургическому вмешательству и серьезным осложнениям для пациента.

Ключевые заболевания для дифференциальной диагностики дивертикула Меккеля

Дифференциальный диагноз при подозрении на дивертикул Меккеля включает несколько групп заболеваний со схожей клинической картиной. Наиболее часто эту патологию путают с острым аппендицитом, поскольку оба состояния проявляются болью в правой подвздошной области, тошнотой и повышением температуры тела. Однако при дивертикуле Меккеля боль часто локализуется ближе к пупку или носит разлитой характер, что может стать первым диагностическим ориентиром. Вторую группу составляют воспалительные заболевания кишечника, особенно болезнь Крона, которая также может вызывать кровотечения, боли и воспалительные изменения. Третья группа — кишечная непроходимость различного генеза, поскольку осложненный дивертикул Меккеля может вызывать инвагинацию или заворот кишки.

Отличия дивертикула Меккеля от острого аппендицита

Дифференциация между дивертикулом Меккеля и острым аппендицитом представляет наибольшую сложность в клинической практике. Оба состояния могут проявляться острой болью в животе, мышечным напряжением передней брюшной стенки и симптомами раздражения брюшины. Однако существуют важные различия: при дивертикулите Меккеля боль часто начинается не в эпигастральной области с последующим смещением вправо и вниз, как при аппендиците, а сразу локализуется в околопупочной или даже левой подвздошной области. Еще одно отличие — возраст пациента: хотя оба заболевания могут встречаться в любом возрасте, дивертикул Меккеля чаще осложняется у детей младшего возраста, тогда как аппендицит имеет более широкое возрастное распределение.

Важным дифференциально-диагностическим признаком может стать наличие кишечного кровотечения, которое более характерно для дивертикула Меккеля при наличии в нем эктопированной слизистой желудка. При объективном обследовании врач может обратить внимание на менее выраженное напряжение мышц брюшной стенки при дивертикулите по сравнению с аппендицитом, хотя этот признак не является абсолютно достоверным. В диагностически сложных случаях решающее значение приобретают инструментальные методы исследования, особенно компьютерная томография с контрастированием, которая позволяет визуализировать как червеобразный отросток, так и патологически измененный дивертикул.

Дифференциация с воспалительными заболеваниями кишечника

Воспалительные заболевания кишечника, в частности болезнь Крона, могут имитировать клинику осложненного дивертикула Меккеля. Оба состояния характеризуются хроническим или рецидивирующим течением с эпизодами болей в животе, диареей, иногда кровотечениями и признаками воспаления. Однако болезнь Крона, как правило, имеет более длительный анамнез с постепенным началом и внекишечными проявлениями (артриты, поражения кожи, глаз), которые не характерны для дивертикула Меккеля. При эндоскопическом исследовании болезнь Крона проявляется специфическими изменениями слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой», афтозными язвами и прерывистым характером поражения, тогда как дивертикул Меккеля представляет собой изолированное образование в дистальном отделе подвздошной кишки.

Отличия от других хирургических патологий брюшной полости

Дивертикул Меккеля необходимо дифференцировать с широким спектром острой хирургической патологии, включая кишечную непроходимость, перфорацию язвы кишечника, мезентериальный лимфаденит и гинекологические заболевания у женщин. При кишечной непроходимости, вызванной дивертикулом, в анамнезе часто отсутствуют типичные для спаечной болезни или опухолевого процесса данные, а возраст пациента обычно молодой. Перфорация дивертикула отличается от перфорации язвы двенадцатиперстной кишки или желудка менее выраженным «кинжальным» характером боли и более медленным развитием перитонита. У женщин репродуктивного возраста особенно важна дифференциация с внематочной беременностью и воспалительными заболеваниями органов малого таза, которые могут иметь сходную симптоматику.

Инструментальная диагностика и методы визуализации

Современные методы визуализации играют решающую роль в дифференциальной диагностике дивертикула Меккеля. Наиболее информативным методом считается компьютерная томография с внутривенным и пероральным контрастированием, которая позволяет визуализировать сам дивертикул, оценить толщину его стенки, наличие воспаления или осложнений. Ультразвуковое исследование может выявить дивертикул как жидкостное образование, связанное с тонкой кишкой, но его диагностическая ценность ограничена, особенно при отсутствии воспаления. Сцинтиграфия с технецием-99m (меккелево сканирование) является высокоспецифичным методом при наличии в дивертикуле эктопированной слизистой желудка, так как радиофармпрепарат накапливается в клетках, продуцирующих соляную кислоту.

Клинические признаки для дифференциальной диагностики

В следующей таблице обобщены ключевые дифференциально-диагностические признаки:

Тактика при неясной диагностической ситуации

В случаях, когда дифференциальная диагностика затруднена и невозможно исключить острую хирургическую патологию, рекомендуется диагностическая лапароскопия. Этот метод позволяет непосредственно визуализировать органы брюшной полости, оценить состояние подвздошной кишки, червеобразного отростка и других структур, а при обнаружении патологически измененного дивертикула Меккеля — немедленно выполнить его удаление. Лапароскопический подход обладает значительными преимуществами по сравнению с лапаротомией, так как обеспечивает лучшую визуализацию, меньшую травматичность и более быстрое восстановление пациента. Решение о хирургическом вмешательстве должно приниматься на основе совокупности клинических, лабораторных и инструментальных данных с учетом рисков и потенциальных преимуществ.

Список литературы

1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых с дивертикулярной болезнью ободочной кишки. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. — М., 2019.
2. Савельев В.С., Филимонов М.И., Кабанов М.Ю. Неотложная абдоминальная хирургия: руководство для врачей. — М.: Медицинское информационное агентство, 2018.
3. Standring S. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 42nd Edition. — Elsevier, 2020.
4. Townsend C.M., Beauchamp R.D., Evers B.M., Mattox K.L. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 21st Edition. — Elsevier, 2021.
5. Калинин А.В. Непосредственные и отдаленные результаты лапароскопических операций при дивертикуле Меккеля у детей // Детская хирургия. — 2017. — № 21(4). — С. 183-187.
6. Snyder C.L. Current management of umbilical abnormalities and related disorders // Seminars in Pediatric Surgery. — 2007. — Vol. 16(1). — P. 42-49.
7. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с дивертикулом Меккеля. Союз педиатров России. — М., 2018.