Диссинергическая дефекация: почему мышцы мешают опорожнению кишечника

Диссинергическая дефекация — это функциональное расстройство, при котором мышцы тазового дна и сфинктеры не расслабляются должным образом или даже парадоксально сокращаются во время попытки опорожнения кишечника, создавая механическое препятствие и делая дефекацию крайне затруднительной. Это состояние не связано с органическими поражениями кишечника и является одной из наиболее частых причин хронических запоров, значительно снижающих качество жизни. Понимание механизмов развития этого расстройства является первым и ключевым шагом на пути к его успешной коррекции.

Механизм развития диссинергической дефекации

В норме акт дефекации представляет собой сложный, скоординированный рефлекторный процесс. Когда прямая кишка заполняется каловыми массами, ее стенки растягиваются, посылая сигнал в спинной мозг. В ответ мышцы тазового дна и наружный анальный сфинктер должны расслабиться, одновременно с этим происходит сокращение мышц брюшного пресса и толстой кишки, что и приводит к изгнанию содержимого. При диссинергической дефекации (также называемой тазовой диссинергией) эта координация нарушается. Вместо расслабления мышцы тазового дна и сфинктера непроизвольно сокращаются, буквально «запирая» выход из прямой кишки. Человек вынужден сильно натуживаться, но эти усилия либо неэффективны, либо лишь усугубляют проблему, приводя к ощущению неполного опорожнения, необходимости ручного пособия и хронической усталости.

Ключевые симптомы и признаки нарушения

Распознать диссинергическую дефекацию можно по ряду характерных, хотя и неспецифических, симптомов. Важно отличать их от признаков других видов запоров, так как это определяет тактику дальнейшего лечения.

Основные проявления включают в себя:

• Необходимость длительного, сильного натуживания для совершения дефекации.
• Ощущение «блокады», препятствия в аноректальной области, не позволяющего опорожниться.
• Чувство неполного опорожнения кишечника после посещения туалета.
• Необходимость применения мануальных приемов для облегчения дефекации (например, давление пальцами на промежность или поддержка задней стенки влагалища).
• Редкие, скудные дефекации без чувства позыва, даже при соблюдении диеты с высоким содержанием клетчатки.

Эти симптомы часто существуют годами, заставляя человека постоянно фиксироваться на процессе дефекации, что порождает значительный психологический дискомфорт и тревогу.

Диагностика тазовой диссинергии

Постановка точного диагноза невозможна только на основании жалоб пациента, так как они могут пересекаться с другими заболеваниями. Для подтверждения диссинергической дефекации требуется проведение специализированных функциональных исследований, которые объективно оценивают работу мышц тазового дна.

Ключевым методом диагностики является аноректальная манометрия. Это исследование измеряет давление в прямой кишке и анальном канале, оценивает чувствительность прямой кишки и регистрирует координацию мышечных сокращений и расслаблений во время имитации акта дефекации. При диссинергии манометрия фиксирует парадоксальное повышение давления в анальном канале при попытке натуживания, когда в норме оно должно падать.

Другим важным методом является дефекография (эвакуаторная проктография). Пациенту вводят в прямую кишку пастообразное контрастное вещество, а затем с помощью рентгена или МРТ наблюдают за процессом его эвакуации. Исследование визуализирует анатомические изменения и непосредственно показывает, как мышцы ведут себя во время дефекации, подтверждая наличие функционального блока.

Электромиография тазового дна также может использоваться для оценки биоэлектрической активности мышц, но применяется реже. Комплексный подход к диагностике позволяет не только подтвердить диагноз, но и исключить другие причины запора, такие как медленный транзит по толстой кишке или структурные аномалии.

Основные направления коррекции и лечения

Лечение диссинергической дефекации консервативное и направлено на переобучение правильным, скоординированным мышечным паттернам. Медикаментозная терапия слабительными средствами здесь не только малоэффективна, но часто и вредна, так как не решает основную проблему и может привести к «синдрому ленивой кишки». Центральное место в терапии занимает биологическая обратная связь (БОС-терапия).

БОС-терапия — это немедикаментозный метод, в основе которого лежит принцип саморегуляции функций организма с использованием специальной аппаратуры. Пациенту вводят в анальный канал датчик, который регистрирует давление или мышечную активность. Эта информация в реальном времени выводится на экран монитора в виде понятных графиков или звуковых сигналов. Под руководством инструктора (врача ЛФК или физиотерапевта) пациент учится осознанно контролировать те мышцы, работа которых обычно происходит непроизвольно. Он видит, как его попытки натужиться приводят к неправильной реакции мышц, и с помощью визуальной и звуковой обратной связи постепенно обучается расслаблять тазовое дно и сфинктер в нужный момент. Курс лечения обычно состоит из нескольких сеансов и требует активного участия и выполнения домашних заданий.

Помимо БОС-терапии, важную вспомогательную роль играет лечебная физкультура (ЛФК), направленная на общее укрепление мышц брюшного пресса, улучшение осанки и обучение технике диафрагмального дыхания, которое косвенно способствует расслаблению тазового дна. В редких, резистентных к терапии случаях, может обсуждаться применение инъекций ботулотоксина в область сфинктера для временного снятия его спазма, однако этот метод не является стандартом первой линии.

Прогноз и важность своевременной диагностики

Прогноз при диссинергической дефекации в большинстве случаев благоприятный при условии правильно поставленного диагноза и проведения адекватной терапии. Биологическая обратная связь демонстрирует высокую эффективность, и значительное улучшение состояния или полное выздоровление наблюдается у большинства пациентов, прошедших полный курс. Ключевым фактором успеха является осознание того, что проблема решаема, и готовность пациента к активному сотрудничеству с врачом и выполнению всех рекомендаций. Длительное существование проблемы без правильного лечения может привести к развитию вторичных осложнений, таких как геморрой, анальные трещины и синдром нисходящего перинеума, а также к значительному снижению качества жизни и социальной дезадаптации. Поэтому при появлении характерных симптомов крайне важно обратиться к гастроэнтерологу или проктологу для проведения комплексного обследования.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Белоусова Е.А. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим запором // РЖГГК. – 2017. – Т. 27. – № 1. – С. 75–95.
2. Парфенов А.И. Энтерология. – М.: Триада-Х, 2018. – 744 с.
3. Drossman D.A. Rome IV. Functional Gastrointestinal Disorders. Disorders of Gut-Brain Interaction. – Raleigh: The Rome Foundation, 2016.
4. Bharucha A.E., Lacy B.E. Mechanisms, Evaluation, and Management of Chronic Constipation // Gastroenterology. – 2020. – Vol. 158(5). – P. 1232–1249.
5. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Руководство для практикующих врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: Литтерра, 2011. – 848 с.
6. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Колопроктология. – М.: Литтерра, 2012. – 408 с.