Биопсия печени при циррозе: когда она необходима и как проводится процедура

Биопсия печени при циррозе — это диагностическая процедура, в ходе которой врач получает небольшой образец (биоптат) печеночной ткани для последующего микроскопического исследования. Несмотря на то что диагноз «цирроз» часто можно предположить на основании клинической картины, данных анализов крови и результатов неинвазивных исследований, таких как эластография, именно пункционная биопсия остается «золотым стандартом» для уточнения причины заболевания, оценки степени активности воспалительного процесса и выраженности фиброза. Понимание целей, хода процедуры и правил подготовки помогает пациентам снизить уровень тревоги и осознанно подойти к этому важному этапу диагностики.

В каких случаях назначают биопсию печени при циррозе

Решение о необходимости проведения биопсии печени принимается врачом-гастроэнтерологом или гепатологом на основании комплексной оценки состояния пациента. Это исследование не является рутинным для всех пациентов с циррозом, но оно незаменимо в определенных клинических ситуациях. Основная цель — получить максимум информации, которую невозможно получить другими, менее инвазивными методами.

Вот основные показания к проведению исследования:

• Уточнение причины цирроза. Если причина заболевания неясна (например, при отрицательных маркерах вирусных гепатитов и отсутствии данных за алкогольное или аутоиммунное поражение), гистологическое исследование ткани может выявить специфические признаки, указывающие на редкие заболевания, такие как болезнь Вильсона — Коновалова, гемохроматоз или дефицит альфа-1-антитрипсина.
• Оценка активности процесса. Биопсия позволяет точно определить степень воспаления и некроза (гибели) клеток печени. Эта информация критически важна для выбора тактики лечения и оценки прогноза.
• Определение стадии фиброза. Хотя существуют неинвазивные методы оценки фиброза (например, эластография), биопсия дает наиболее точную картину структурных изменений в печени, что помогает подтвердить или уточнить стадию заболевания.
• Дифференциальная диагностика. В некоторых случаях необходимо исключить другие заболевания, которые могут маскироваться под цирроз или сосуществовать с ним, например, онкологические процессы (гепатоцеллюлярную карциному) или гранулематозные поражения.
• Контроль эффективности лечения. В редких случаях повторная пункционная биопсия может проводиться для оценки ответа на терапию, например, при лечении аутоиммунного гепатита.

Когда пункционная биопсия противопоказана

Безопасность пациента — главный приоритет, поэтому существует ряд состояний, при которых проведение стандартной чрескожной биопсии печени сопряжено с высоким риском осложнений. В таких ситуациях врач может отложить процедуру до стабилизации состояния или выбрать альтернативный метод доступа.

К основным противопоказаниям относятся:

• Нарушения свертываемости крови. Низкий уровень тромбоцитов (тромбоцитопения) или снижение показателей коагулограммы (например, удлинение протромбинового времени) значительно повышают риск кровотечения.
• Выраженный асцит. Наличие большого количества свободной жидкости в брюшной полости технически затрудняет процедуру и увеличивает риск осложнений, таких как кровотечение или подтекание асцитической жидкости.
• Инфекционные процессы. Острые инфекции в брюшной или плевральной полостях, а также кожные инфекции в месте предполагаемого прокола являются абсолютными противопоказаниями из-за риска распространения инфекции.
• Закупорка внутрипеченочных желчных протоков (холестаз). Проведение биопсии в таких условиях может спровоцировать желчный перитонит.
• Кисты или гемангиомы в печени. Если крупное сосудистое или полостное образование находится на пути иглы, риск кровотечения или других осложнений становится неприемлемо высоким.
• Невозможность пациента сотрудничать. Процедура требует, чтобы пациент мог задерживать дыхание и лежать неподвижно. Сильное возбуждение или неадекватное состояние пациента делают ее выполнение небезопасным.

При наличии противопоказаний к стандартной процедуре может быть рассмотрен альтернативный, более безопасный в конкретной ситуации метод, например, трансъюгулярная биопсия.

Как проходит процедура биопсии печени: пошаговый разбор

Сама процедура взятия ткани занимает всего несколько секунд, но она требует тщательной подготовки и последующего наблюдения для минимизации рисков. Весь процесс можно условно разделить на три этапа: подготовка, сама процедура и период восстановления.

Этап 1: Подготовка к исследованию

Правильная подготовка — ключ к безопасному и информативному исследованию. Обычно она включает следующие шаги:

• Лабораторные анализы. Обязательно сдается общий анализ крови (особое внимание уделяется уровню тромбоцитов) и коагулограмма для оценки свертывающей системы крови.
• Инструментальные исследования. Проводится ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости для оценки размеров и структуры печени, выбора оптимального места для пункции и исключения противопоказаний.
• Отмена препаратов. За 5–7 дней до процедуры по согласованию с лечащим врачом отменяются препараты, влияющие на свертываемость крови (антикоагулянты и антиагреганты, например, аспирин, клопидогрел, варфарин), а также некоторые нестероидные противовоспалительные средства.
• Режим питания. Процедура проводится строго натощак. Последний прием пищи должен быть не позднее чем за 8–10 часов до исследования.

Этап 2: Ход процедуры

Биопсию печени обычно выполняют в условиях стационара или дневного стационара. Пациент лежит на спине, подложив правую руку под голову. Врач обрабатывает кожу в области правого подреберья антисептиком и проводит местное обезболивание. Весь процесс проходит под контролем УЗИ, что позволяет врачу видеть положение иглы в реальном времени и делает процедуру максимально точной и безопасной. После обезболивания врач просит пациента задержать дыхание на выдохе и быстрым движением вводит специальную биопсийную иглу, забирая столбик ткани. Сам прокол длится не более 1–2 секунд. Пациент в этот момент может ощутить толчок или чувство давления.

Этап 3: Период после процедуры

После извлечения иглы место прокола заклеивают стерильной повязкой. Пациенту необходимо соблюдать строгий постельный режим в течение нескольких часов (обычно от 4 до 6), лежа на правом боку, чтобы создать давление на место пункции и снизить риск кровотечения. В этот период медицинский персонал контролирует общее состояние, артериальное давление и пульс. В течение суток после процедуры рекомендуется избегать физических нагрузок, а в последующие несколько дней — не поднимать тяжести.

Виды биопсии печени: какой метод выбрать

Выбор конкретного метода биопсии зависит от клинической ситуации, наличия противопоказаний и целей исследования. Хотя чрескожная биопсия является наиболее распространенной, существуют и другие варианты доступа.

Ниже представлена сравнительная таблица основных методов.

Возможные риски и осложнения: чего ожидать

Несмотря на то что биопсия печени является относительно безопасной процедурой, как и любое инвазивное вмешательство, она несет в себе определенные риски. При строгом соблюдении техники выполнения и учете всех противопоказаний частота серьезных осложнений минимальна (менее 1%).

К наиболее частым, но обычно не опасным явлениям относятся:

• Боль. Боль или дискомфорт в месте прокола или в правом плече (из-за раздражения диафрагмального нерва) — самое частое последствие. Обычно боль умеренная и хорошо купируется обычными анальгетиками.
• Кровотечение. Это наиболее серьезное, но редкое осложнение. Риск минимизируется тщательной подготовкой (проверка свертываемости крови) и наблюдением после процедуры. В подавляющем большинстве случаев кровотечение останавливается самостоятельно.
• Повреждение соседних органов. Проведение процедуры под контролем УЗИ сводит риск повреждения желчного пузыря, легкого или кишечника к минимуму.
• Инфекция. Использование стерильных инструментов и антисептиков делает инфекционные осложнения крайне редкими.

Важно немедленно сообщить врачу о появлении таких симптомов после процедуры, как сильная боль в животе или плече, головокружение, слабость, бледность кожи, озноб или повышение температуры.

Что показывает гистологическое исследование и как долго ждать результатов

Полученный образец ткани печени отправляется в лабораторию для гистологического исследования. Врач-патоморфолог изучает его под микроскопом, оценивая множество параметров: архитектуру печеночных долек, состояние гепатоцитов (клеток печени), выраженность фиброза (рубцовой ткани), наличие и степень воспалительной инфильтрации, отложения жира, железа или меди. Именно этот детальный анализ позволяет поставить точный диагноз, определить стадию и активность заболевания.

Результаты гистологического исследования обычно готовы через 7–14 дней. На основании этого заключения лечащий врач сможет составить наиболее эффективный план лечения и дать точный прогноз течения заболевания. Биопсия печени — это не просто процедура, а важный инструмент, дающий врачу и пациенту ясную картину происходящего в органе и позволяющий принять взвешенные решения о дальнейших действиях.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2016. — Т. 26 (2). — С. 24–42.
2. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: МИА, 2018. — 984 с.
3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство / Пер. с англ. под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 2002. — 864 с.
4. Rockey D.C., Caldwell S.H., Goodman Z.D., Nelson R.C., Smith A.D. American Association for the Study of Liver Diseases position paper: liver biopsy // Hepatology. — 2009. — Vol. 49 (3). — P. 1017–1044.
5. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis // Journal of Hepatology. — 2021. — Vol. 75 (3). — P. 659–689.