Комплексная диагностика портальной гипертензии: от УЗИ до инвазивных методов

Комплексная диагностика портальной гипертензии — это многоступенчатый процесс, который позволяет не только подтвердить наличие повышенного давления в системе воротной вены, но и определить его причину, оценить степень тяжести и выявить жизнеугрожающие осложнения. Портальная гипертензия (ПГ) является не самостоятельным заболеванием, а грозным синдромом, чаще всего развивающимся на фоне хронических заболеваний печени, например, цирроза. Своевременное и точное обследование дает возможность вовремя начать лечение и предотвратить такие опасные последствия, как кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.

Первые шаги в диагностике: что покажет осмотр и анализы крови

Диагностический поиск начинается с самого простого — визита к врачу. Внимательный специалист уже на этапе сбора анамнеза и физического осмотра может заподозрить наличие портальной гипертензии. Врач обращает внимание на жалобы (тяжесть в правом подреберье, увеличение живота в объеме, общая слабость) и характерные внешние признаки. При осмотре могут быть выявлены расширение подкожных вен на передней брюшной стенке («голова медузы»), увеличение селезёнки (спленомегалия) и печени, а также скопление свободной жидкости в брюшной полости (асцит). Эти симптомы указывают на то, что венозная система испытывает серьезную перегрузку.

Следующий обязательный этап — лабораторные исследования. Они не ставят диагноз ПГ напрямую, но дают критически важную информацию о причине и последствиях этого состояния. Вот на что обращают внимание в первую очередь:

• Общий анализ крови. Один из самых характерных признаков портальной гипертензии — снижение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения). Это происходит из-за того, что увеличенная селезёнка начинает активно захватывать и разрушать клетки крови. Также возможно снижение гемоглобина и эритроцитов, что может говорить о скрытом кровотечении.
• Биохимический анализ крови. Оценивается функция печени по таким показателям, как АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТП. Изменения этих маркеров помогают понять, вызван ли синдром ПГ заболеванием печени. Также важен уровень альбумина — его снижение может способствовать развитию асцита.
• Коагулограмма. Этот анализ показывает состояние свёртывающей системы крови. При заболеваниях печени нарушается синтез факторов свёртывания, что, в сочетании с низким уровнем тромбоцитов, значительно повышает риск кровотечений.

Неинвазивная визуализация: роль УЗИ и допплерографии

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости с допплерографией сосудов является основным и наиболее доступным методом скрининга портальной гипертензии. Это абсолютно безболезненная и безопасная процедура, которая предоставляет врачу огромный объем информации. Исследование позволяет не только увидеть косвенные признаки ПГ, но и напрямую оценить состояние портальной венозной системы.

В ходе УЗИ специалист оценивает следующие параметры:

• Диаметр воротной вены. В норме он не превышает 12–13 мм. Расширение этого сосуда является прямым признаком повышенного давления в нем.
• Размеры селезёнки. Увеличение селезёнки (спленомегалия) — один из самых ранних и постоянных признаков синдрома портальной гипертензии.
• Состояние печени. УЗИ помогает выявить изменения структуры печени, характерные для цирроза (неровность контуров, неоднородность ткани).
• Наличие асцита. Ультразвук способен обнаружить даже небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости, которое еще не определяется при осмотре.
• Допплерография. Эта часть исследования является ключевой. Она позволяет оценить скорость и направление кровотока в воротной вене и ее притоках. При выраженной ПГ кровоток может замедляться или даже изменять свое направление на противоположное (гепатофугальный кровоток). Также допплерография помогает обнаружить обходные пути кровотока (коллатерали).

Дополнением к УЗИ может служить эластография печени — метод, позволяющий оценить жёсткость (фиброз) печёночной ткани. Чем выше жёсткость, тем более выражен фиброз, который и является главной причиной повышения давления в портальной системе при циррозе.

Уточняющие методы: когда необходимы КТ и МРТ

Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) не являются рутинными методами диагностики портальной гипертензии, но их назначают в сложных диагностических случаях. Эти исследования нужны, когда данных УЗИ недостаточно или необходимо получить более детальную картину сосудистой системы. КТ и МРТ с внутривенным контрастированием позволяют с высокой точностью визуализировать всю портальную систему.

Основные задачи, которые решают КТ и МРТ:

• Детальная оценка коллатерального кровообращения. Эти методы позволяют увидеть все обходные пути оттока крови, включая те, что труднодоступны для УЗИ. Это важно для планирования хирургического лечения.
• Выявление тромбоза. КТ- и МР-ангиография являются золотым стандартом в диагностике тромбоза воротной, селезёночной или печёночных вен, который может быть как причиной, так и следствием ПГ.
• Диагностика очаговых образований в печени. При циррозе печени повышен риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (рака печени). КТ и МРТ с контрастированием — лучшие методы для ее выявления.

Эндоскопическое исследование (ЭГДС): оценка главной угрозы

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — это обязательный метод обследования для всех пациентов с подозрением на портальную гипертензию или с уже установленным диагнозом. Основная опасность ПГ заключается не в самом повышенном давлении, а в его последствии — формировании варикозно-расширенных вен, в первую очередь в пищеводе и желудке. Стенка этих вен истончена, и их разрыв приводит к профузному, смертельно опасному кровотечению.

Цель ЭГДС — обнаружить эти вены, оценить их размер, определить наличие «красных маркеров» (признаков, указывающих на высокий риск разрыва) и, при необходимости, провести лечебные манипуляции, например, лигирование (перевязку) вен. Процедура может вызывать беспокойство, однако она проводится с использованием местной анестезии или под медикаментозной седацией («во сне»), что делает ее максимально комфортной для пациента. Регулярное проведение ЭГДС позволяет контролировать состояние вен и вовремя предотвращать кровотечение.

Инвазивные методы: золотой стандарт и сложные случаи

В большинстве случаев диагноз портальной гипертензии устанавливается на основании комплекса неинвазивных и эндоскопических исследований. Однако в некоторых ситуациях, особенно когда решается вопрос о сложных хирургических вмешательствах или требуется максимально точная оценка давления, прибегают к инвазивным методам. Инвазивные — означает, что для их проведения требуется проникновение внутрь организма (например, в сосуд).

«Золотым стандартом» прямой оценки давления в портальной системе является измерение градиента печёночного венозного давления (ИГПВ). Процедура проводится в специализированном стационаре под рентгенологическим контролем. Тонкий катетер через ярёмную вену на шее или бедренную вену в паху проводится в печёночные вены. Там измеряется давление в двух положениях: в свободном и в заклиненном (когда баллончик на конце катетера перекрывает просвет вены). Разница между этими двумя показателями и есть ИГПВ. Значение выше 5 мм рт. ст. указывает на наличие портальной гипертензии, а значения выше 10 мм рт. ст. связаны с риском развития осложнений. Этот метод наиболее точен, но из-за своей сложности и инвазивности применяется по строгим показаниям.

Сводная таблица методов диагностики портальной гипертензии

Для лучшего понимания всего диагностического процесса представим ключевые методы в виде таблицы.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. Клинические рекомендации по ведению взрослых пациентов с заболеваниями печени, ассоциированными с метаболическими нарушениями. Российское общество по изучению печени и Российская гастроэнтерологическая ассоциация // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2022. — Т. 32, № 3. — С. 104–142.
2. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство. Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. — 864 с.
3. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: МИА, 2018. — 984 с.
4. De Franchis R; Baveno VII Faculty. Baveno VII — Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76(4):959–974.