Кровотечение из вен пищевода: неотложная помощь и дальнейшая тактика лечения

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) является одним из самых грозных и жизнеугрожающих осложнений хронических заболеваний печени, в первую очередь цирроза. Это состояние требует немедленного медицинского вмешательства, поскольку промедление может привести к фатальным последствиям. Понимание правильного алгоритма действий в критической ситуации, а также знание последующих этапов лечения и профилактики помогает сохранить жизнь и улучшить ее качество. Важно помнить, что кровотечение из ВРВП — это не самостоятельное заболевание, а следствие тяжелого поражения печени, поэтому лечебная тактика всегда направлена как на остановку кровотечения, так и на контроль основного заболевания.

Что делать в первую очередь при подозрении на кровотечение из ВРВП

При малейшем подозрении на кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода необходимо действовать быстро, четко и без паники. От своевременности и правильности первых шагов напрямую зависит жизнь человека. Это абсолютное неотложное состояние, требующее госпитализации в хирургический или реанимационный стационар.

• Немедленно вызвать скорую помощь. Позвоните по номеру 103 или 112. Оператору необходимо четко и спокойно сообщить о симптомах: рвота кровью или «кофейной гущей», черный стул, резкая слабость, потеря сознания. Обязательно упомяните, если у пациента есть установленный диагноз цирроза печени.
• Обеспечить полный покой. Уложите человека на ровную поверхность на спину, слегка приподняв ноги. Это помогает улучшить приток крови к головному мозгу и жизненно важным органам. Голову следует повернуть набок. Это критически важно для предотвращения аспирации — попадания рвотных масс в дыхательные пути, что может вызвать удушье или тяжелую пневмонию.
• Запретить прием пищи и жидкости. Категорически нельзя давать человеку пить или есть. Прием чего-либо через рот может усилить кровотечение или создать трудности для последующих медицинских манипуляций, в частности для эндоскопии.
• Обеспечить доступ свежего воздуха. Расстегните стесняющую одежду на шее и груди, откройте окно. Это поможет облегчить дыхание.
• Подготовить документы и информацию для врачей. Соберите паспорт, полис и все имеющиеся медицинские выписки, касающиеся основного заболевания печени и предыдущих обследований. Если пациент принимает какие-либо лекарства, подготовьте их список. Эта информация поможет врачам быстро оценить ситуацию и выбрать правильную тактику.

Основные причины и механизм развития кровотечения

Чтобы понять, почему возникает это опасное состояние, нужно разобраться в его механизме. Кровотечение из вен пищевода — это прямое следствие портальной гипертензии. Портальная гипертензия — это синдром, характеризующийся стойким повышением давления в системе воротной вены, которая собирает кровь от органов брюшной полости (кишечника, селезенки, желудка) и несет ее в печень для очистки. При циррозе здоровая ткань печени замещается рубцовой (фиброзной), которая затрудняет прохождение крови. В результате кровь начинает искать обходные пути (коллатерали), чтобы вернуться в общий кровоток, минуя печень. Одним из таких путей являются вены в нижней части пищевода. Они не приспособлены к высокому давлению, их стенки истончаются, и они начинают расширяться, образуя варикозные узлы. Эти узлы очень хрупкие и могут легко лопнуть, вызывая массивное кровотечение. Спровоцировать разрыв может повышение внутрибрюшного давления (при кашле, натуживании, подъеме тяжестей) или повреждение слизистой оболочки пищевода грубой пищей.

Как распознать симптомы кровотечения из вен пищевода

Клиническая картина кровотечения из ВРВП может быть яркой и пугающей, но иногда симптомы нарастают постепенно. Важно знать все возможные проявления, чтобы вовремя отреагировать. Главные признаки связаны с потерей крови.

Ниже представлена таблица с основными симптомами и их характеристиками.

Диагностика и лечение в условиях стационара

После госпитализации пациента лечебные и диагностические мероприятия проводятся параллельно и незамедлительно. Основная цель — как можно быстрее стабилизировать состояние пациента и остановить кровотечение.

Процесс лечения в больнице включает несколько ключевых этапов:

1. Стабилизация состояния. Первоочередная задача — борьба с шоком и восполнение кровопотери. Для этого устанавливают венозные катетеры и начинают внутривенное вливание растворов, плазмы и компонентов крови (эритроцитарной массы). Проводится постоянный мониторинг артериального давления, пульса, дыхания и уровня кислорода в крови.
2. Медикаментозная терапия. Назначаются препараты, снижающие давление в воротной вене (например, терлипрессин, октреотид). Это помогает уменьшить интенсивность кровотечения еще до проведения эндоскопии. Также назначаются антибиотики для профилактики инфекционных осложнений, риск которых у пациентов с циррозом очень высок.
3. Эндоскопическая диагностика и лечение. «Золотым стандартом» является экстренная фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Эта процедура позволяет врачу с помощью гибкого эндоскопа осмотреть пищевод, желудок, найти источник кровотечения и одновременно провести лечебные манипуляции для его остановки. Процедура обычно проводится под седацией, что позволяет минимизировать дискомфорт для пациента.

Методы остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода

Современная медицина располагает несколькими эффективными методами остановки варикозного кровотечения, которые применяются непосредственно во время ФГДС. Выбор метода зависит от интенсивности кровотечения, размера вен и технических возможностей клиники.

• Эндоскопическое лигирование. Это наиболее предпочтительный метод. На кровоточащий варикозный узел через эндоскоп набрасывается специальное латексное кольцо. Оно пережимает узел у основания, кровоток в нем прекращается, и кровотечение останавливается. Через несколько дней узел отмирает и отторгается, а на его месте образуется рубец.
• Эндоскопическая склеротерапия. В просвет варикозного узла или рядом с ним вводится специальный препарат (склерозант), который вызывает химический ожог и последующее тромбирование и рубцевание вены. Этот метод сейчас используется реже, в основном когда лигирование технически невозможно.
• Баллонная тампонада. В тяжелых случаях, при невозможности выполнить эндоскопию или ее неэффективности, может применяться зонд Блэкмора. Это специальный зонд с двумя раздуваемыми баллонами (пищеводным и желудочным), который вводится через нос. Раздутые баллоны механически сдавливают вены и останавливают кровотечение. Это временная мера, позволяющая стабилизировать пациента перед более радикальным лечением.

Дальнейшая тактика: что происходит после остановки кровотечения

Успешная остановка кровотечения — это только первый, хотя и самый важный, этап лечения. Риск повторного кровотечения в первые недели и месяцы остается очень высоким. Поэтому после стабилизации состояния пациента начинается второй этап — профилактика рецидивов (вторичная профилактика).

Основными направлениями дальнейшей тактики являются:

• Медикаментозная терапия. Назначаются неселективные бета-блокаторы (например, пропранолол, надолол). Эти препараты снижают частоту сердечных сокращений и уменьшают портальное давление, тем самым снижая риск повторного разрыва вен. Терапия проводится под строгим контролем пульса и давления.
• Плановое эндоскопическое лигирование. Пациенту назначается курс процедур лигирования оставшихся варикозных узлов с интервалом в несколько недель до их полного исчезновения (эрадикации).
• Рассмотрение вопроса о более инвазивных методах. Если медикаментозная и эндоскопическая терапия неэффективны, рассматриваются другие методы снижения портального давления. Основным из них является ТИПС (трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование). Это процедура, при которой под рентгеновским контролем внутри печени создается искусственный канал (шунт) между воротной и печеночной венами. Это позволяет крови течь в обход печени, значительно снижая давление в венах пищевода. В некоторых случаях может рассматриваться хирургическое шунтирование.
• Лечение основного заболевания. Крайне важно продолжать лечение цирроза печени. Это включает в себя отказ от алкоголя, лечение вирусных гепатитов, соблюдение диеты и прием поддерживающих препаратов. В ряде случаев единственным радикальным методом лечения является трансплантация печени.

Список литературы

1. Шерцингер А. Г., Жигалова С. Б., Чжао А. В. и др. Диагностика и лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка // Анналы хирургической гепатологии. — 2019. — Т. 24, № 3. — С. 89–104.
2. Ивашкин В. Т., Маевская М. В., Павлов Ч. С. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2016. — Т. 26, № 2. — С. 24–42. (Примечание: Хотя рекомендации по НАЖБП, они затрагивают и осложнения цирроза, включая портальную гипертензию).
3. De Franchis R.; Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol. 2015;63(3):743–752.
4. Garcia-Tsao G., Abraldes J. G., Berzigotti A., Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2017;65(1):310–335.
5. Савельев В. С., Кириенко А. И. (ред.) Клиническая хирургия: национальное руководство. В 3 т. Т. 2. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 832 с.