Печеночная энцефалопатия на фоне портальной гипертензии: как распознать и лечить

Печеночная энцефалопатия на фоне портальной гипертензии — это серьезное, но потенциально обратимое нарушение функции головного мозга, которое возникает у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени. Это не самостоятельная болезнь, а осложнение, вызванное тем, что больная печень не может справляться со своей главной задачей — очисткой крови от токсичных веществ. В результате эти токсины, в первую очередь аммиак, попадают в мозг и нарушают его работу. Понимание ранних признаков и своевременное начало лечения имеют решающее значение для предотвращения тяжелых последствий и улучшения качества жизни.

Что такое печеночная энцефалопатия и почему она возникает при портальной гипертензии

Чтобы понять суть печеночной энцефалопатии (ПЭ), представьте печень как мощный фильтр. Вся кровь от кишечника, содержащая продукты переваривания пищи, проходит через нее. Печень нейтрализует вредные вещества, прежде чем очищенная кровь пойдет дальше по организму. Ключевым токсином является аммиак, который образуется в кишечнике при распаде белка.

При хронических заболеваниях, таких как цирроз, структура печени меняется, она становится плотной и рубцовой. Это затрудняет прохождение крови через нее. В результате развивается портальная гипертензия — стойкое повышение давления в воротной вене, главном сосуде, несущем кровь к печени. Организм, пытаясь снизить это давление, создает обходные пути для крови (шунты). По этим путям кровь из кишечника начинает течь в обход печени, напрямую в общий кровоток. В итоге токсины, включая аммиак, минуют «фильтр» и с кровью достигают головного мозга, вызывая его «отравление». Это и есть механизм развития печеночной энцефалопатии.

Стадии и симптомы ПЭ: от легкой забывчивости до комы

Проявления печеночной энцефалопатии могут нарастать постепенно, и на ранних стадиях их легко спутать с усталостью, стрессом или возрастными изменениями. Важно, чтобы и сам пациент, и его близкие знали эти признаки, так как своевременное обращение к врачу может предотвратить прогрессирование состояния. Для удобства симптомы ПЭ классифицируют по стадиям.

Ниже представлена таблица с описанием стадий и характерных для них симптомов печеночной энцефалопатии.

Провоцирующие факторы: что может спровоцировать приступ печеночной энцефалопатии

У пациентов с хроническими заболеваниями печени и портальной гипертензией эпизоды печеночной энцефалопатии часто не возникают сами по себе. Обычно их запускает какой-либо фактор, который увеличивает выработку токсинов или ухудшает общее состояние организма. Знание этих факторов позволяет их контролировать и предотвращать рецидивы ПЭ.

Вот список основных провоцирующих факторов:

• Избыток белка в пище. Чрезмерное употребление белковой пищи (особенно мяса) приводит к повышенному образованию аммиака в кишечнике.
• Желудочно-кишечное кровотечение. Кровь в кишечнике является источником белка, который бактерии перерабатывают в аммиак. Это одна из самых частых и опасных причин развития ПЭ.
• Инфекции. Любая инфекция (дыхательных путей, мочевыводящей системы и др.) усиливает катаболизм (распад тканей), что ведет к увеличению уровня токсинов в крови.
• Запоры. При замедлении прохождения каловых масс по кишечнику увеличивается время контакта продуктов распада белка с бактериями, что усиливает продукцию и всасывание аммиака.
• Прием некоторых лекарств. Мочегонные препараты (диуретики) могут вызывать обезвоживание и электролитные нарушения (дефицит калия), что способствует развитию печеночной энцефалопатии. Седативные препараты и транквилизаторы угнетают центральную нервную систему, усугубляя симптомы ПЭ.
• Злоупотребление алкоголем. Алкоголь оказывает прямое токсическое действие на клетки печени и головного мозга, резко ухудшая их функцию.
• Обезвоживание. Недостаток жидкости в организме, вызванный рвотой, диареей или недостаточным питьем, нарушает функцию почек и способствует накоплению токсинов.

Ключевые принципы лечения печеночной энцефалопатии

Лечение ПЭ — это комплексный процесс, направленный на устранение провоцирующего фактора, снижение уровня аммиака в крови и поддержание функции мозга. Терапия всегда подбирается индивидуально, но базируется на нескольких общих принципах.

Диета. Основа лечения и профилактики. Главная цель — ограничить поступление белка, чтобы уменьшить образование аммиака. Однако полное исключение белка недопустимо, так как это приведет к истощению. Рекомендуется ограничение животного белка (мясо, птица, рыба) до 0,8–1,0 г на кг массы тела в сутки. Предпочтение отдается растительным (бобовые, крупы) и молочным белкам. Питаться нужно часто и небольшими порциями, чтобы избежать большой белковой нагрузки за один прием. Важно также потреблять достаточное количество калорий за счет углеводов, чтобы организм не начал расщеплять собственные мышечные белки.

Медикаментозная терапия. Лекарства направлены на снижение образования и всасывания аммиака в кишечнике. Основными группами препаратов являются:

• Дисахариды (Лактулоза). Это «золотой стандарт» в лечении печеночной энцефалопатии. Лактулоза не всасывается в тонком кишечнике и доходит до толстого, где расщепляется бактериями. Это приводит к закислению среды, что переводит токсичный аммиак в нетоксичную форму, которая не всасывается в кровь. Также лактулоза обладает слабительным эффектом, ускоряя выведение токсинов из организма.
• Антибиотики (Рифаксимин). Этот кишечный антибиотик подавляет рост бактерий, которые производят аммиак. Он практически не всасывается в кровь, действуя только в просвете кишечника, что делает его относительно безопасным при длительном применении.

Устранение провоцирующих факторов. Параллельно с основной терапией необходимо активно выявлять и устранять причину, вызвавшую ухудшение: лечить инфекцию, останавливать кровотечение, корректировать электролитные нарушения, отменять неподходящие препараты и бороться с запорами.

Профилактика рецидивов ПЭ: как жить с диагнозом

После успешного купирования острого эпизода печеночной энцефалопатии главная задача — не допустить его повторения. Профилактика рецидивов ПЭ требует от пациента и его семьи дисциплины и строгого соблюдения врачебных рекомендаций.

Основные меры профилактики включают:

• Постоянное соблюдение диеты. Контроль количества и качества потребляемого белка должен стать образом жизни.
• Регулярный прием назначенных препаратов. Нельзя самовольно отменять или изменять дозировку лактулозы или рифаксимина. Эти препараты работают, пока их принимают.
• Контроль стула. Необходимо добиваться регулярного мягкого стула 2–3 раза в день. Это показатель эффективной дозы лактулозы и адекватного очищения кишечника.
• Внимательное отношение к своему состоянию. Важно отслеживать ранние признаки ухудшения: изменения в почерке, нарушение сна, легкую заторможенность — и немедленно сообщать о них врачу.
• Избегание провоцирующих факторов. Необходимо своевременно лечить любые инфекции, избегать приема снотворных и седативных препаратов без назначения врача, полностью отказаться от алкоголя.

Когда необходимо срочно обращаться к врачу

Печеночная энцефалопатия — состояние, которое может быстро прогрессировать. Промедление с обращением за медицинской помощью может привести к развитию комы и необратимым последствиям. Необходимо немедленно вызвать скорую помощь или обратиться в больницу, если у пациента с заболеванием печени появились следующие симптомы:

• Резко нарастающая сонливость, заторможенность, трудности с пробуждением.
• Явная дезориентация в пространстве или времени (человек не понимает, где он находится или какой сегодня день).
• Неадекватное, агрессивное или странное поведение.
• Невнятная, бессвязная речь.
• Появление или усиление «хлопающего» тремора рук (астериксиса).
• Признаки желудочно-кишечного кровотечения: рвота «кофейной гущей» или черный, дегтеобразный стул.
• Высокая температура, озноб или другие признаки тяжелой инфекции.

Раннее распознавание этих тревожных сигналов и своевременное начало интенсивной терапии в условиях стационара — ключ к спасению жизни и сохранению функции мозга.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. Клинические рекомендации по лечению осложнений цирроза печени. Российское общество по изучению печени, Российская гастроэнтерологическая ассоциация. — 2016.
2. Vilstrup H., Amodio P., Bajaj J., et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases // Journal of Hepatology. — 2014. — Vol. 61(3). — P. 642–659.
3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство / Пер. с англ. под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. — 864 с.
4. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицинское информационное агентство, 2018. — 984 с.