Операция TIPS (трансъюгулярное шунтирование) при портальной гипертензии

Операция TIPS (трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование) — это малотравматичное вмешательство, которое позволяет снизить высокое давление в системе воротной вены (портальная гипертензия), являющееся грозным осложнением хронических заболеваний печени, чаще всего цирроза. Суть процедуры заключается в создании искусственного канала внутри печени, который напрямую соединяет воротную вену с одной из печеночных вен. Этот канал, или шунт, позволяет части крови обходить печень, что приводит к снижению давления в венах пищевода, желудка и кишечника и уменьшает риск опасных для жизни кровотечений и накопления жидкости в брюшной полости (асцита).

Что такое трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование и как оно работает

Чтобы понять принцип работы TIPS, важно представить систему кровообращения печени. Воротная вена собирает кровь от органов пищеварения и несет ее в печень для очистки. Печеночные вены, в свою очередь, выводят эту кровь из печени в общую систему кровообращения. При циррозе печеночная ткань замещается рубцовой, становится плотной и жесткой, что создает препятствие для кровотока. Кровь начинает застаиваться, и давление в воротной вене резко повышается — это состояние и называется портальной гипертензией.

Процедура трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования создает обходной путь для крови. С помощью специального катетера, вводимого через яремную вену на шее, врач под контролем рентгена создает туннель в ткани печени, соединяя ветвь воротной вены с ветвью печеночной вены. Чтобы этот новый канал не закрылся, в него устанавливают специальный металлический каркас — стент. В результате часть крови из воротной вены сбрасывается напрямую в системный кровоток, минуя пораженную печень. Это не лечит основное заболевание печени, но эффективно борется с его жизнеугрожающими последствиями, давая пациенту время и возможность, например, дождаться трансплантации печени.

Показания к проведению операции TIPS

Решение об установке портосистемного шунта всегда принимается коллегиально командой врачей, включая гепатолога, хирурга и рентгенэндоваскулярного хирурга. Процедура не является методом первого выбора и применяется в тех случаях, когда другие методы лечения оказались неэффективными.

Основные ситуации, в которых рассматривается установка трансъюгулярного шунта, включают:

• Рецидивирующие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или желудка. Это одно из самых грозных осложнений портальной гипертензии. Если кровотечения повторяются несмотря на медикаментозное лечение и эндоскопические процедуры (лигирование или склерозирование вен), TIPS может стать эффективным решением.
• Рефрактерный асцит. Так называют состояние, когда в брюшной полости скапливается большое количество жидкости, которое не поддается контролю с помощью диеты с ограничением соли и высоких доз мочегонных препаратов. Операция TIPS помогает уменьшить асцит и улучшить качество жизни пациента.
• Печеночный гидроторакс. Это скопление жидкости в плевральной полости (вокруг легкого), связанное с портальной гипертензией. Как и в случае с асцитом, если стандартная терапия не помогает, может быть рекомендовано трансъюгулярное шунтирование.
• Синдром Бадда-Киари. Это редкое заболевание, при котором происходит закупорка печеночных вен. В некоторых случаях TIPS может использоваться для восстановления оттока крови от печени.

Противопоказания: когда TIPS проводить нельзя

Несмотря на свою эффективность, процедура трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования подходит не всем пациентам. Существует ряд состояний, при которых риск вмешательства превышает потенциальную пользу. Важно понимать, что создание шунта увеличивает нагрузку на сердце и направляет неочищенную кровь в общий кровоток, что может усугубить некоторые проблемы.

Перед принятием решения о проведении TIPS важно исключить состояния, при которых процедура может быть опасной. Противопоказания делятся на две группы:

Подготовка к процедуре трансъюгулярного шунтирования

Тщательная подготовка — ключ к успешному проведению операции TIPS и снижению риска осложнений. Перед процедурой пациент проходит комплексное обследование, цель которого — оценить общее состояние здоровья, функцию печени, сердца и почек, а также точно спланировать ход вмешательства.

Стандартный план подготовки включает следующие шаги:

• Консультации специалистов. Пациента осматривают гепатолог, кардиолог, анестезиолог и рентгенэндоваскулярный хирург.
• Лабораторные анализы. Проводится развернутый анализ крови, биохимический анализ для оценки функции печени и почек, коагулограмма для оценки свертываемости крови, анализы на вирусные гепатиты.
• Инструментальные исследования. Обязательно выполняется ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости с допплерографией сосудов печени для оценки их проходимости и направления кровотока. Часто назначается компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная (МРТ) томография для детального планирования траектории шунта.
• Оценка функции сердца. Проводится электрокардиограмма (ЭКГ) и эхокардиография (УЗИ сердца) для исключения тяжелой сердечной патологии, которая является противопоказанием к TIPS.
• Гастроскопия (ФГДС). Выполняется для оценки состояния вен пищевода и желудка.

За несколько дней до процедуры может потребоваться коррекция доз принимаемых препаратов, особенно тех, что влияют на свертываемость крови. Вмешательство проводится натощак.

Как проходит установка портосистемного шунта

Процедура TIPS выполняется в специально оборудованной рентгеноперационной врачом — рентгенэндоваскулярным хирургом. Это минимально инвазивное вмешательство, которое не требует больших разрезов. Обычно оно проводится под внутривенной седацией (медикаментозный сон) в сочетании с местной анестезией, реже — под общим наркозом.

Основные этапы процедуры:

1. Доступ. После обработки кожи антисептиком и местного обезболивания врач делает небольшой прокол яремной вены на шее справа.
2. Проведение катетера. Через этот прокол в вену вводится тонкая трубка (катетер), который под контролем рентгеновского аппарата продвигается через верхнюю полую вену и правое предсердие в одну из печеночных вен.
3. Измерение давления. На этом этапе измеряется давление в венах, чтобы подтвердить наличие портальной гипертензии.
4. Создание канала. С помощью специальной иглы, проведенной через катетер, врач прокалывает ткань печени из печеночной вены в направлении воротной вены, создавая будущий канал.
5. Установка стента. По созданному каналу проводится специальный баллон для его расширения, после чего в него устанавливается самораскрывающийся стент. Стент представляет собой тонкую металлическую сеточку, которая служит каркасом и не дает новому сосудистому пути закрыться.
6. Контроль. После установки стента врач снова измеряет давление в воротной вене, чтобы убедиться в его снижении. Также вводится контрастное вещество, чтобы на рентгене увидеть, как кровь течет по новому шунту.

Вся процедура обычно занимает от 1 до 3 часов. После ее завершения на место прокола на шее накладывается стерильная повязка.

Жизнь после TIPS: восстановление и наблюдение

После установки трансъюгулярного шунта пациент несколько часов проводит в палате интенсивной терапии под наблюдением, а затем переводится в обычную палату. Длительность госпитализации обычно составляет от нескольких дней до недели. В этот период контролируется общее состояние, функция почек и печени, а также возможные признаки осложнений.

Долгосрочный успех операции TIPS во многом зависит от тщательного соблюдения рекомендаций и регулярного наблюдения. Ключевые аспекты жизни после процедуры:

• Диета. Часто рекомендуется ограничение белка в рационе, особенно в первое время. Это необходимо для профилактики печеночной энцефалопатии. Также важно продолжать соблюдать диету с низким содержанием соли для контроля задержки жидкости.
• Медикаментозная терапия. Пациенту могут быть назначены препараты для профилактики тромбоза стента, диуретики (мочегонные), а также лактулоза или другие средства для снижения риска печеночной энцефалопатии.
• Регулярные обследования. Самое важное — это регулярный контроль работы шунта. Основным методом является ультразвуковое исследование с допплерографией, которое позволяет оценить скорость кровотока в стенте. Первое УЗИ обычно делают в течение недели после процедуры, затем через 1, 3, 6 месяцев и далее каждые 6–12 месяцев пожизненно. Это позволяет вовремя выявить сужение (стеноз) или закупорку шунта и принять меры.

Возможные риски и осложнения после установки TIPS

Как и любое медицинское вмешательство, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование связано с определенными рисками. Пациенту и его семье важно знать о них, чтобы вовремя распознать тревожные симптомы и обратиться к врачу.

Наиболее значимые осложнения:

• Печеночная энцефалопатия. Это наиболее частое осложнение. Оно возникает из-за того, что кровь, богатая токсинами из кишечника (например, аммиаком), через шунт попадает в общий кровоток, минуя печень, где она должна была очиститься. Проявляется нарушениями сознания, сонливостью, спутанностью мыслей, изменениями в поведении. В большинстве случаев это состояние успешно контролируется диетой и приемом специальных препаратов.
• Дисфункция шунта. Со временем установленный стент может сужаться (стеноз) или полностью закрываться (окклюзия). Это приводит к возвращению симптомов портальной гипертензии — асциту и риску кровотечений. Именно для раннего выявления этой проблемы необходимо регулярное УЗИ-наблюдение. При выявлении сужения его можно устранить с помощью повторной малотравматичной процедуры (баллонной ангиопластики или установки дополнительного стента).
• Ухудшение функции печени. У некоторых пациентов после TIPS может наблюдаться временное или постоянное ухудшение показателей функции печени, так как часть кровоснабжения печени перенаправляется.
• Осложнения, связанные с самой процедурой. Хотя и редко, но возможны кровотечения, повреждения сосудов, инфекционные осложнения.

Несмотря на перечисленные риски, для многих пациентов с тяжелыми осложнениями цирроза операция TIPS является процедурой, которая значительно улучшает качество и продолжительность жизни, позволяя эффективно контролировать опасные симптомы.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — 528 с.
2. Портальная гипертензия при циррозе печени. Клинические рекомендации Российского общества хирургов и Российской гастроэнтерологической ассоциации. — 2020.
3. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. Journal of Hepatology. 2018;69(2):406-460.
4. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2017;65(1):310-335.
5. Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Чжао А.В. и др. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование в лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Анналы хирургической гепатологии. — 2015. — Т. 20, № 2. — С. 20–29.