Профилактика первого кровотечения при портальной гипертензии: что нужно знать

Эффективная профилактика первого кровотечения при портальной гипертензии — это ключевая задача для пациентов с хроническими заболеваниями печени, в первую очередь с циррозом. Развитие этого жизнеугрожающего осложнения можно и нужно предотвратить с помощью современных медицинских подходов. Понимание сути проблемы, знание факторов риска и четкое следование врачебным рекомендациям позволяют взять ситуацию под контроль и значительно улучшить прогноз. Главная цель профилактических мер — снизить давление в системе воротной вены и укрепить стенки варикозно расширенных вен, не допуская их разрыва.

Что такое портальная гипертензия и почему возникает риск кровотечения

Портальная гипертензия (ПГ) — это синдром, характеризующийся стойким повышением давления в системе воротной вены. Воротная вена собирает кровь от органов брюшной полости (кишечника, селезенки, желудка) и несет ее в печень для очистки. При заболеваниях печени, чаще всего при циррозе, структура органа изменяется, формируются рубцы, которые затрудняют прохождение крови. В результате возникает своего рода «затор», и давление в воротной вене растет.

Организм пытается компенсировать это состояние, создавая обходные пути для кровотока. Кровь начинает сбрасываться в другие вены, которые не рассчитаны на такой большой объем и высокое давление. Одним из самых уязвимых мест становятся вены пищевода и желудка. Они начинают расширяться, их стенки истончаются — так формируются варикозно расширенные вены (ВРВ). Именно разрыв такой истонченной вены и приводит к массивному кровотечению, которое представляет прямую угрозу для жизни. Профилактика направлена на то, чтобы не допустить этого первого, самого опасного эпизода.

Ключевой шаг: диагностика и оценка риска

Основа для планирования профилактики — это точная оценка риска кровотечения. «Золотым стандартом» диагностики является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС, или ФГДС). Это эндоскопическое исследование, при котором через рот вводится гибкий аппарат с камерой для осмотра пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Во время процедуры врач оценивает несколько ключевых параметров, от которых зависит дальнейшая тактика. Вот на что обращают внимание специалисты:

• Наличие или отсутствие ВРВ. Если варикозно расширенных вен нет, рекомендуется периодическое наблюдение.
• Размер (степень) вен. Вены классифицируют по размеру, обычно на 3 степени. Чем больше диаметр вены, тем выше риск ее разрыва.
• Наличие «красных знаков». Это специфические изменения на поверхности вен (красные пятна, полосы), которые указывают на истончение стенки и очень высокий, неминуемый риск кровотечения.

На основании этих данных определяется группа риска. Пациентам с варикозно расширенными венами среднего и большого размера, а также при наличии «красных знаков» на венах любого размера показано немедленное начало профилактических мероприятий.

Медикаментозная профилактика: как работают бета-блокаторы

Основной метод медикаментозной профилактики — это назначение неселективных бета-блокаторов (НСББ). К этой группе относятся такие препараты, как пропранолол, надолол, карведилол. Их главная задача — снизить давление в системе воротной вены и тем самым уменьшить напряжение стенок варикозно расширенных вен.

Механизм их действия двойной. Во-первых, они незначительно уменьшают частоту сердечных сокращений и сердечный выброс, что приводит к снижению притока крови к органам брюшной полости. Во-вторых, они вызывают сужение сосудов в этих органах. Сочетание этих двух эффектов ведет к устойчивому снижению портального давления. Терапия НСББ является постоянной. Доза подбирается индивидуально и постепенно, под контролем частоты пульса и артериального давления, чтобы достичь целевых показателей (обычно пульс в покое 55–60 ударов в минуту) при хорошей переносимости.

Эндоскопическое лигирование: когда и как применяется

Эндоскопическое лигирование (ЭЛ) — это малоинвазивная процедура, которая является альтернативой медикаментозной терапии или дополнением к ней. Метод показан пациентам с высоким риском кровотечения (крупные вены, наличие «красных знаков»), а также тем, у кого есть противопоказания к приему неселективных бета-блокаторов или их непереносимость.

Процедура проводится во время ЭГДС. На кончик эндоскопа надевается специальное устройство с эластичными кольцами (лигатурами). Врач подводит аппарат к варикозному узлу, втягивает его в специальный колпачок и сбрасывает на основание узла латексное кольцо. Это кольцо пережимает вену, кровоток в ней прекращается, узел тромбируется и через несколько дней отторгается, а на его месте образуется небольшой рубец. Как правило, для полной ликвидации всех опасных вен требуется несколько сеансов эндоскопического лигирования с интервалом в несколько недель.

Сравнение методов профилактики: что выбрать

Выбор между медикаментозной терапией и эндоскопическим лигированием делает лечащий врач на основании комплексной оценки состояния пациента, результатов эндоскопии и наличия сопутствующих заболеваний. Оба метода доказали свою высокую эффективность в предотвращении первого кровотечения. Для наглядности основные характеристики методов представлены в таблице.

Образ жизни и диета: что вы можете сделать самостоятельно

Помимо специфического лечения, важную роль в профилактике кровотечения играет коррекция образа жизни. Эти меры помогают снизить нагрузку на печень и систему воротной вены, дополняя действие лекарств или эндоскопических процедур. Вот основные рекомендации:

• Полный отказ от алкоголя. Алкоголь является прямым токсином для печени, усугубляя ее повреждение и способствуя росту портального давления.
• Ограничение соли. Избыток натрия в рационе приводит к задержке жидкости в организме, увеличению объема циркулирующей крови и, как следствие, повышению давления в венах.
• Исключение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Лекарства, такие как ибупрофен, диклофенак, аспирин (в высоких дозах), могут повредить слизистую оболочку желудка и повысить риск кровотечения. При необходимости обезболивания следует проконсультироваться с врачом для подбора безопасного анальгетика.
• Избегание чрезмерных физических нагрузок. Подъем тяжестей, сильное натуживание могут вызывать резкий скачок давления в брюшной полости и провоцировать разрыв варикозных вен.
• Своевременное лечение кашля и запоров. Эти состояния также приводят к повышению внутрибрюшного давления и создают дополнительный риск.

Профилактика первого кровотечения при портальной гипертензии — это достижимая цель. Она требует тесного сотрудничества пациента и врача, регулярного обследования и строгого выполнения всех назначений. Такой подход позволяет избежать грозного осложнения и сохранить высокое качество жизни на долгие годы.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей. — 3-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2017. — 528 с.
2. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Варикозное расширение вен пищевода и желудка. 2021.
3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство / пер. с англ. под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. — 864 с.
4. de Franchis R., Bosch J., Garcia-Tsao G. et al. Baveno VII — Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76(4):959–974.