Биопсия печени при фиброзе: показания, подготовка и проведение процедуры

Биопсия печени при фиброзе — это диагностическая процедура, которая считается «золотым стандартом» для оценки состояния печеночной ткани. Она заключается во взятии небольшого фрагмента органа для последующего микроскопического исследования. Несмотря на развитие неинвазивных методов диагностики, таких как эластография, пункционная биопсия печени остается незаменимым инструментом для точного определения стадии фиброза, выявления причины заболевания и выбора наиболее эффективной тактики лечения. Понимание целей, правил подготовки и хода процедуры помогает пациентам снизить тревожность и осознанно подойти к этому важному этапу диагностики.

Что такое биопсия печени и почему она важна при фиброзе

Биопсия печени представляет собой получение образца (биоптата) печеночной ткани с помощью специальной тонкой иглы. Этот образец затем отправляется в лабораторию, где врач-патоморфолог изучает его под микроскопом. Фиброз печени — это процесс замещения нормальных клеток печени (гепатоцитов) соединительной, по сути, рубцовой тканью. Этот процесс происходит в ответ на хроническое повреждение органа, вызванное вирусами, токсинами, аутоиммунными заболеваниями или нарушениями обмена веществ.

Главная ценность исследования заключается в его высокой информативности. В отличие от косвенных методов, которые оценивают лишь один параметр (например, эластичность ткани), гистологическое исследование позволяет увидеть полную картину:

• Определить стадию фиброза. Микроскопический анализ дает возможность точно оценить степень разрастания соединительной ткани по специальным шкалам (например, METAVIR), что напрямую влияет на прогноз и лечебную стратегию.
• Оценить активность воспалительного процесса. Исследование показывает, насколько активно идет повреждение гепатоцитов в данный момент.
• Установить причину заболевания. В некоторых случаях именно биопсия печени помогает выявить специфические признаки, указывающие на конкретную причину поражения (например, накопление железа при гемохроматозе или меди при болезни Вильсона).
• Исключить другие патологии. Полученный материал позволяет дифференцировать фиброз от других заболеваний печени, включая онкологические.

Таким образом, пункционная биопсия печени — это не просто подтверждение диагноза, а получение ключевой информации, необходимой для составления индивидуального плана ведения пациента.

Основные показания к проведению биопсии печени

Решение о необходимости проведения биопсии принимает лечащий врач (гастроэнтеролог или гепатолог) на основании комплексной оценки клинической картины, данных лабораторных анализов и результатов инструментальных исследований. Процедура не является рутинной и назначается при наличии веских оснований.

Вот основные ситуации, в которых может быть рекомендовано проведение исследования:

• Уточнение стадии фиброза. Когда неинвазивные методы (анализы крови, эластография) дают сомнительные или противоречивые результаты.
• Диагностика причин хронических заболеваний печени. Если причина повышения печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) остается неясной после полного обследования.
• Оценка прогноза заболевания. Точная стадия фиброза позволяет прогнозировать скорость прогрессирования болезни и риск развития осложнений, таких как цирроз и печеночно-клеточная карцинома.
• Подбор и контроль эффективности терапии. В некоторых случаях (например, при аутоиммунном гепатите) результаты биопсии напрямую влияют на выбор препаратов и дозировок. Повторная биопсия может проводиться для оценки ответа на лечение.
• Обследование перед трансплантацией печени. Для оценки состояния органа у донора и реципиента.
• Подозрение на сочетанное поражение печени. Когда у пациента предполагается наличие сразу нескольких причин повреждения органа (например, вирусный гепатит и неалкогольная жировая болезнь печени).

Когда пункционная биопсия печени противопоказана

Несмотря на высокую диагностическую ценность, биопсия печени является инвазивной процедурой и имеет ряд противопоказаний. Их наличие оценивает врач, чтобы минимизировать риски для пациента. Все противопоказания делятся на абсолютные, при которых процедура категорически запрещена, и относительные, когда ее проведение возможно после коррекции состояния.

Ниже приведена таблица с основными противопоказаниями.

Как правильно подготовиться к процедуре

Тщательная подготовка к биопсии печени — ключевой фактор ее безопасности и успешности. Подготовительный этап начинается за несколько дней до назначенной даты и включает в себя несколько важных шагов. Ваша задача — строго следовать рекомендациям врача.

Вот основные этапы подготовки:

1. Консультация и обследование. Перед процедурой врач подробно объяснит ее суть, цели и возможные риски, ответит на все вопросы. Обязательно проводится комплексное обследование, включающее:
   • Общий и биохимический анализ крови.
   • Коагулограмму — оценку свертывающей системы крови для исключения риска кровотечения.
   • Определение группы крови и резус-фактора.
   • Анализы на вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис.
   • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости для оценки структуры печени и выбора оптимального места для пункции.
2. Коррекция приема лекарств. За 7–10 дней до процедуры необходимо прекратить прием препаратов, влияющих на свертываемость крови. К ним относятся антикоагулянты (варфарин, ривароксабан) и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел). Важно обсудить отмену или временную замену этих лекарств с лечащим врачом и кардиологом.
3. Соблюдение диеты. За 2–3 дня до исследования рекомендуется исключить из рациона продукты, вызывающие повышенное газообразование (бобовые, свежие овощи и фрукты, черный хлеб, газированные напитки). Это необходимо для лучшей визуализации печени во время УЗИ-контроля.
4. В день перед процедурой. Разрешен легкий ужин не позднее 19:00. После этого можно пить только чистую негазированную воду.
5. В день процедуры. Утром в день биопсии нельзя ни есть, ни пить. Это стандартное требование перед большинством инвазивных манипуляций.

Этапы проведения чрескожной биопсии печени

Наиболее распространенным методом является чрескожная пункционная биопсия печени под контролем УЗИ. Процедура проводится в условиях стационара, в специально оборудованном кабинете. Весь процесс занимает около 15–30 минут, но требует последующего наблюдения.

Вот как проходит сама процедура:

1. Размещение и подготовка. Пациент ложится на спину, подложив правую руку под голову. Врач обрабатывает кожу в области правого подреберья антисептическим раствором.
2. Ультразвуковой контроль. С помощью УЗ-датчика врач определяет точное местоположение печени, выбирает безопасный участок для прокола (в межреберном промежутке), исключая крупные сосуды и желчные протоки.
3. Местное обезболивание. В выбранную точку вводится местный анестетик (например, лидокаин). Это вызывает чувство онемения кожи и подлежащих тканей, что делает процедуру максимально комфортной. Пациент может ощущать легкое жжение или распирание в момент введения анестетика.
4. Выполнение пункции. Врач просит пациента сделать глубокий вдох, выдохнуть и задержать дыхание на несколько секунд. Это необходимо, чтобы печень опустилась и стала неподвижной. В этот момент специалист быстрым движением вводит биопсийную иглу, забирает столбик ткани и извлекает иглу. Сам прокол длится не более 1–2 секунды.
5. Завершение. Место прокола снова обрабатывается антисептиком и заклеивается стерильной повязкой.

Многих беспокоит вопрос болезненности. Благодаря местной анестезии сам прокол практически безболезнен. Чаще всего пациенты описывают свои ощущения как толчок, давление или кратковременный дискомфорт в правом подреберье, который может отдавать в правое плечо.

Что ожидать после биопсии: период восстановления

После завершения процедуры начинается не менее важный этап — наблюдение для предотвращения осложнений. Правильное поведение пациента в первые часы и дни после исследования крайне важно для благополучного восстановления.

Восстановительный период можно разделить на несколько этапов:

• Первые 2–4 часа. Сразу после биопсии пациента просят лечь на правый бок. Такое положение создает дополнительное давление на место пункции, что помогает остановить возможное кровотечение. Медперсонал будет регулярно контролировать артериальное давление, пульс и общее самочувствие.
• Пребывание в стационаре. Как правило, пациент остается под наблюдением в клинике от 6 до 24 часов. В это время предписан строгий постельный режим. Принимать пищу можно через несколько часов после процедуры по разрешению врача.
• Восстановление дома. После выписки в течение 5–7 дней рекомендуется избегать интенсивных физических нагрузок, поднятия тяжестей (более 3–5 кг) и занятий спортом. Это необходимо, чтобы капсула печени в месте прокола полностью зажила.

Необходимо немедленно обратиться к врачу, если после выписки появились следующие симптомы: сильная боль в животе или правом плече, повышение температуры, озноб, головокружение, слабость, вздутие живота или кровотечение из места прокола.

Возможные риски и осложнения процедуры

Чрескожная биопсия печени, выполняемая опытным специалистом под контролем УЗИ, является относительно безопасной процедурой. Однако, как и любое инвазивное вмешательство, она сопряжена с определенными рисками. Важно знать о них, чтобы понимать, на что обращать внимание в период восстановления.

К наиболее частым, но в основном неопасным явлениям относится умеренная боль в месте прокола или в правом плече, которая обычно проходит самостоятельно или снимается приемом анальгетиков. Более серьезные осложнения встречаются редко (менее чем в 1% случаев) и включают:

• Кровотечение. Самое частое из серьезных осложнений. Риск значительно снижается при тщательной подготовке и соблюдении постельного режима после процедуры.
• Повреждение соседних органов. Прокол желчного пузыря, легкого или кишечника. Использование УЗИ-навигации сводит этот риск к минимуму.
• Инфицирование. Попадание инфекции в брюшную или плевральную полость. Для профилактики используются строгие правила асептики и антисептики.
• Желчный перитонит. Истечение желчи в брюшную полость, требующее экстренного вмешательства. Встречается крайне редко.

Современные методики и строгий отбор пациентов для проведения пункционной биопсии печени позволяют сделать процедуру максимально безопасной. Польза от полученной точной диагностической информации в подавляющем большинстве случаев значительно превышает потенциальные риски.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2016. — Т. 26(2). — С. 24-42.
2. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство / Пер. с англ. под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. — 864 с.
3. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: МИА, 2018. — 984 с.
4. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis // Journal of Hepatology. — 2021. — Vol. 75(3). — P. 659-689.
5. Rockey D.C., Caldwell S.H., Goodman Z.D., et al. American Association for the Study of Liver Diseases position paper: Liver biopsy // Hepatology. — 2009. — Vol. 49(3). — P. 1017-1044.