Снижение критически высокого билирубина: от фототерапии до трансплантации печени

Снижение критически высокого билирубина является первоочередной задачей в лечении состояний, связанных с нарушением функции печени или усиленным распадом эритроцитов. Билирубин — это желчный пигмент, образующийся при распаде гемоглобина. В норме печень перерабатывает его и выводит из организма. Однако когда его уровень в крови становится чрезмерно высоким (состояние, известное как гипербилирубинемия), он оказывает токсическое действие, в первую очередь на центральную нервную систему. Выбор метода лечения зависит от причины повышения билирубина, его уровня, возраста пациента и общего состояния здоровья. Современная медицина предлагает целый арсенал средств — от неинвазивной фототерапии у новорожденных до радикальной трансплантации печени у пациентов с терминальной стадией печеночной недостаточности.

Что такое гипербилирубинемия и почему она опасна

Гипербилирубинемия — это медицинский термин, обозначающий повышенное содержание билирубина в сыворотке крови. Внешне это состояние проявляется желтухой — пожелтением кожи, слизистых оболочек и склер. Важно понимать, что желтуха — это не болезнь, а симптом, указывающий на основную проблему. Опасность гипербилирубинемии заключается в токсичности непрямого (несвязанного) билирубина. Это жирорастворимое вещество, которое может проникать через гематоэнцефалический барьер и накапливаться в клетках головного мозга, вызывая их повреждение и гибель. Особенно уязвимы новорожденные, у которых это может привести к развитию билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи) с необратимыми неврологическими последствиями.

У взрослых высокий уровень билирубина чаще всего свидетельствует о серьезных заболеваниях печени (гепатит, цирроз), закупорке желчных протоков (механическая желтуха) или массивном разрушении эритроцитов (гемолитическая анемия). Помимо нейротоксичности, выраженная гипербилирубинемия сопровождается мучительным кожным зудом, общей слабостью и усугубляет течение основного заболевания. Поэтому своевременное и адекватное снижение уровня билирубина является ключевым элементом терапии.

Фототерапия: основной метод лечения желтухи новорожденных

Фототерапия, или светолечение, является золотым стандартом для снижения высокого уровня непрямого билирубина у новорожденных. Этот метод основан на способности световых волн определенной длины (преимущественно синего спектра) изменять структуру токсичного билирубина, находящегося в коже ребенка. Под воздействием света непрямой билирубин превращается в свои нетоксичные, водорастворимые изомеры (в основном люмирубин), которые могут выводиться из организма с мочой и желчью, минуя сложный процесс переработки в печени. Это простой и эффективный способ помочь незрелому организму младенца справиться с избытком пигмента.

Процедура проводится в специальном инкубаторе или кроватке под лампами синего света. Ребенка раздевают, оставляя только подгузник, а на глаза надевают защитную повязку, чтобы предотвратить повреждение сетчатки. Многих родителей беспокоит безопасность метода. Важно знать, что современное оборудование для фототерапии абсолютно безопасно при соблюдении правил: врач постоянно контролирует температуру тела ребенка, следит за достаточным поступлением жидкости (грудного молока или смеси) для профилактики обезвоживания и регулярно берет анализ крови для мониторинга уровня билирубина. Сеансы светолечения могут быть непрерывными или прерывистыми в зависимости от тяжести состояния.

Медикаментозное снижение уровня билирубина у взрослых и детей

В ситуациях, когда фототерапия неэффективна или неприменима (например, у взрослых или при определенных видах желтухи), используются лекарственные препараты. Важно подчеркнуть, что не существует универсальной «таблетки от билирубина». Выбор лекарства строго зависит от причины гипербилирубинемии. Самолечение в данном случае недопустимо и опасно.

Для лучшего понимания подходов к медикаментозной терапии можно выделить несколько основных групп препаратов.

Экстренные и интенсивные методы: когда стандартное лечение не помогает

В критических ситуациях, когда уровень билирубина стремительно нарастает и создает прямую угрозу жизни, врачи прибегают к более агрессивным методам детоксикации. Эти процедуры направлены на быстрое удаление токсичного пигмента из кровотока.

• Заменное переливание крови (ЗПК). Это жизнеспасающая процедура, которая применяется преимущественно у новорожденных при очень высоких цифрах непрямого билирубина и риске развития ядерной желтухи. Суть метода заключается в постепенном удалении крови ребенка и одновременном введении донорской эритроцитарной массы и плазмы. Таким образом, из организма удаляется не только избыток билирубина, но и антитела, вызывающие распад эритроцитов (при гемолитической болезни новорожденных). Заменное переливание крови — сложная процедура, требующая тщательного мониторинга и проводимая только в условиях реанимации.
• Плазмаферез и альбуминовый диализ. Эти методы экстракорпоральной (вне организма) детоксикации применяются у взрослых пациентов с острой или хронической печеночной недостаточностью. Непрямой билирубин циркулирует в крови в комплексе с белком альбумином. Во время плазмафереза у пациента забирают часть плазмы крови вместе с токсинами и заменяют ее донорской плазмой или альбуминовыми растворами. Более современная технология — альбуминовый диализ (например, система MARS — Molecular Adsorbents Recirculating System), которую часто называют «искусственной печенью». Кровь пациента проходит через специальный фильтр, где альбумин очищается от связанных с ним токсинов, включая билирубин, и возвращается в кровоток.

Хирургическое вмешательство при механической желтухе

Особый случай представляет собой механическая, или обструктивная, желтуха. При этом состоянии печень нормально вырабатывает и связывает билирубин, но его отток по желчным путям нарушен из-за физического препятствия. Причиной могут быть камни в желчном протоке, опухоль головки поджелудочной железы, стриктуры (сужения) протоков. В такой ситуации ни фототерапия, ни медикаменты не принесут результата, пока не будет устранена причина блокады.

Основным методом лечения является восстановление проходимости желчных путей. Чаще всего это достигается с помощью малоинвазивных эндоскопических процедур. Наиболее распространенной является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Во время этой процедуры через рот и желудок в двенадцатиперстную кишку вводится гибкий эндоскоп, через который в желчные протоки вводят инструменты для удаления камней или установки стента — специальной трубки, расширяющей суженный участок и восстанавливающей отток желчи. После устранения препятствия уровень билирубина в крови начинает быстро снижаться.

Трансплантация печени как радикальный метод лечения

Трансплантация печени является единственным радикальным методом лечения для пациентов с терминальной стадией хронических заболеваний печени или с острой фульминантной печеночной недостаточностью, когда орган полностью утрачивает свои функции. В таких случаях печень необратимо повреждена и не способна перерабатывать билирубин и другие токсины. Постоянно высокий уровень билирубина является одним из ключевых показателей тяжести состояния и входит в шкалы (например, MELD), по которым определяется очередность на получение донорского органа.

Решение о необходимости трансплантации принимается консилиумом врачей после всестороннего обследования. Это сложнейшая операция, но для многих пациентов она становится единственным шансом на жизнь. После успешной пересадки новая, здоровая печень берет на себя все функции, включая метаболизм билирубина, и его уровень в крови нормализуется. Это не просто метод снижения билирубина, а полное излечение от основного заболевания, вызвавшего гипербилирубинемию.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных с непрямой гипербилирубинемией». Российское общество неонатологов. — М., 2021.
2. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2016. — № 26(2). — С. 24–42.
3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: практическое руководство / пер. с англ. под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. — 864 с.
4. Шабалов Н.П. Неонатология: учеб. пособие: в 2 т. — Т. I. — М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 608 с.
5. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis // Journal of Hepatology. — 2018. — Vol. 69, № 2. — P. 406–460.