Желтуха без болезни печени: разбираемся в наследственных нарушениях обмена билирубина

Появление желтого оттенка кожи и склер глаз (желтуха) практически всегда вызывает тревогу и ассоциируется с серьезными заболеваниями печени, такими как гепатит или цирроз. Однако существует группа состояний, при которых повышение уровня билирубина в крови не связано с повреждением печеночных клеток. Речь идет о наследственных нарушениях обмена билирубина — генетически обусловленных особенностях организма, которые влияют на процессы переработки и выведения этого пигмента. Понимание природы этих состояний позволяет избежать ненужной паники, правильно выстроить диагностику и определить тактику ведения, которая в большинстве случаев сводится к коррекции образа жизни.

Что такое билирубин и почему он повышается без поражения печени

Билирубин — это желчный пигмент, который образуется в организме в результате естественного распада эритроцитов, красных кровяных телец. Этот первоначальный билирубин называется «непрямым» или «несвязанным». Он токсичен для организма, поэтому его необходимо нейтрализовать. Эту задачу выполняет печень. В печеночных клетках непрямой билирубин связывается со специальной кислотой, превращаясь в «прямой» или «связанный» билирубин. Прямой билирубин уже нетоксичен, он поступает в желчь и выводится из организма через кишечник.

При наследственных гипербилирубинемиях сама ткань печени остается здоровой. Проблема кроется в одном из звеньев этой цепи: генетический дефект может затрагивать ферменты, отвечающие за связывание билирубина, или белки, которые транспортируют его в желчь. В результате один из видов пигмента накапливается в крови, вызывая пожелтение тканей. При этом все остальные функции печени, такие как синтез белков или детоксикация, не страдают, а анализы на печеночные ферменты (АЛТ, АСТ) остаются в норме. Именно это и является ключевым отличием наследственных нарушений обмена билирубина от истинных болезней печени.

Основные типы наследственных гипербилирубинемий: обзор

Существует несколько видов генетически обусловленных нарушений метаболизма билирубина. Они различаются по типу накапливаемого пигмента (прямой или непрямой), степени выраженности симптомов и прогнозу. Для удобства основные различия представлены в таблице.

Синдром Жильбера: когда желтуха — это особенность организма

Синдром Жильбера является самой распространенной формой наследственной гипербилирубинемии, встречаясь у 5–10% населения. В его основе лежит мутация в гене, который кодирует фермент уридиндифосфат-глюкуронилтрансферазу (УДФГТ). Из-за этого дефекта активность фермента снижается примерно на 70%, и печень просто не успевает связывать весь образующийся непрямой билирубин, особенно при повышенной нагрузке.

Для этого состояния характерно волнообразное течение. Уровень билирубина может быть нормальным в течение долгого времени, а желтушность проявляется только под воздействием провоцирующих факторов. К таким факторам относятся:

• Голодание или пропуск приемов пищи.
• Обезвоживание.
• Физическое или эмоциональное перенапряжение.
• Инфекционные заболевания (например, грипп, ОРВИ).
• Прием некоторых лекарственных препаратов (например, парацетамола в больших дозах).
• Употребление алкоголя.

Важно понимать, что синдром Жильбера — это не болезнь в классическом понимании, а скорее метаболическая особенность. Он не приводит к фиброзу или циррозу печени и не сокращает продолжительность жизни. Основная задача — знать о своей особенности и избегать провоцирующих факторов.

Редкие формы: синдромы Криглера-Найяра, Дубина-Джонсона и Ротора

Помимо распространенного синдрома Жильбера, существуют и другие, гораздо более редкие наследственные нарушения обмена билирубина. Их важно дифференцировать, так как тактика ведения и прогноз могут существенно отличаться.

Синдром Криглера-Найяра — это тяжелое заболевание, при котором фермент УДФГТ либо полностью отсутствует (I тип), либо его активность критически снижена (II тип). I тип проявляется с первых дней жизни выраженной желтухой и высоким риском ядерной желтухи — токсического поражения головного мозга непрямым билирубином. Это состояние требует интенсивного лечения, включая фототерапию и, в некоторых случаях, трансплантацию печени. II тип протекает мягче, но также требует медицинского наблюдения.

Синдром Дубина — Джонсона и синдром Ротора — это две очень похожие доброкачественные формы, при которых в крови накапливается прямой (уже обезвреженный) билирубин. Причина — дефект белков, отвечающих за его выведение из печеночной клетки в желчные протоки. Оба состояния не опасны, не требуют лечения и не влияют на качество или продолжительность жизни. Единственным неудобством может быть периодически возникающая легкая желтушность. Их основное различие выявляется при биопсии печени: при синдроме Дубина — Джонсона орган имеет характерный темный, почти черный цвет из-за накопления пигмента, а при синдроме Ротора — нормальный.

Диагностика нарушений обмена билирубина: ключевые шаги

Диагностический поиск при желтухе без признаков поражения печени направлен на то, чтобы, во-первых, исключить опасные заболевания, а во-вторых, точно определить тип наследственной гипербилирубинемии. Этот процесс включает несколько этапов.

• Сбор анамнеза и осмотр. Врач уточняет, когда впервые появилась желтуха, что ее провоцирует, были ли подобные случаи в семье. Важно оценить цвет мочи и кала (при повышении прямого билирубина моча темнеет, а кал светлеет).
• Биохимический анализ крови. Это ключевое исследование. При наследственных нарушениях обмена билирубина будет повышен общий билирубин за счет одной из его фракций (прямой или непрямой), тогда как уровни АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы и других маркеров функции печени останутся в пределах нормы.
• Пробы с голоданием или фенобарбиталом. Для подтверждения синдрома Жильбера иногда проводят функциональные пробы. Например, после 24-часового голодания уровень непрямого билирубина у людей с этим синдромом значительно возрастает.
• Генетическое тестирование. Наиболее точный метод подтверждения синдрома Жильбера и синдрома Криглера-Найяра. Анализ выявляет характерные мутации в гене UGT1A1.
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Проводится для исключения других причин желтухи, таких как камни в желчном пузыре или структурные изменения печени.

Образ жизни и питание при наследственных гипербилирубинемиях

Для большинства людей с доброкачественными формами наследственного нарушения обмена билирубина, такими как синдром Жильбера, Дубина — Джонсона или Ротора, специфическое лечение не требуется. Основной упор делается на модификацию образа жизни для контроля уровня билирубина и предотвращения появления желтухи.

Рекомендации достаточно просты и направлены на устранение провоцирующих факторов:

• Регулярное питание. Важно избегать длительных перерывов в еде и строгих диет. Питаться следует 3–5 раз в день небольшими порциями. Это помогает поддерживать стабильную работу ферментных систем.
• Достаточное потребление жидкости. Обезвоживание может спровоцировать подъем билирубина, поэтому необходимо пить достаточно чистой воды в течение дня.
• Ограничение алкоголя. Алкоголь создает дополнительную нагрузку на печень и может усиливать проявления желтухи.
• Умеренные физические нагрузки. Изнурительные тренировки могут повышать уровень билирубина. Предпочтение стоит отдавать умеренной активности, такой как ходьба, плавание, йога.
• Контроль за приемом лекарств. Следует информировать лечащего врача о своей особенности, так как метаболизм некоторых препаратов может быть изменен. С осторожностью следует применять парацетамол, некоторые антибиотики и гормональные препараты.

Прогноз и возможные риски: чего на самом деле стоит опасаться

Главный вопрос, который волнует пациентов с диагнозом наследственной гипербилирубинемии, — насколько это опасно для жизни и здоровья в долгосрочной перспективе. Для подавляющего большинства случаев ответ очень оптимистичен. Синдром Жильбера, синдром Дубина — Джонсона и синдром Ротора являются абсолютно доброкачественными состояниями. Они не прогрессируют, не вызывают воспаления или разрушения клеток печени и не повышают риск развития цирроза или рака печени. Продолжительность жизни у людей с этими синдромами такая же, как в общей популяции.

Основной реальный риск связан не с самим состоянием, а с необходимостью информировать врачей о своей особенности. Это важно при назначении некоторых видов медикаментозной терапии (например, химиотерапии или лечения вирусного гепатита С), так как может потребоваться коррекция доз препаратов. Кроме того, повышенный уровень непрямого билирубина может незначительно увеличивать риск образования камней в желчном пузыре. Единственным состоянием, требующим серьезного медицинского вмешательства и постоянного контроля, является синдром Криглера-Найяра, в особенности его I тип.

Список литературы

1. Ивашкин В. Т., Маевская М. В., Павлов Ч. С. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2016. — Т. 26, № 2. — С. 24—42.
2. Подымова С. Д. Болезни печени: Руководство для врачей. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: МИА, 2018. — 984 с.
3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство / пер. с англ. под ред. З. Г. Апросиной, Н. А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. — 864 с.
4. Harrison's Principles of Internal Medicine / J. L. Jameson, A. S. Fauci, D. L. Kasper, S. L. Hauser, D. L. Longo, J. Loscalzo. — 20th ed. — New York: McGraw-Hill Education, 2018. — 4060 p.
5. Bosma P. J., Chowdhury J. R., Bakker C., et al. The genetic basis of the reduced expression of bilirubin UDP-glucuronosyltransferase 1 in Gilbert's syndrome // N Engl J Med. — 1995. — Vol. 333, No. 18. — P. 1171—1175.