Холестаз беременных: полное руководство по безопасности матери и ребенка

Холестаз беременных, также известный как внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ), — это состояние, которое развивается на поздних сроках гестации и связано с нарушением оттока желчи из печени. Главным и наиболее тревожным симптомом является сильный кожный зуд, который часто начинается с ладоней и стоп. Хотя для матери это состояние в большинстве случаев не представляет серьезной угрозы и проходит после родов, оно требует пристального медицинского наблюдения из-за потенциальных рисков для плода. Понимание причин, своевременная диагностика и правильное ведение беременности являются ключом к обеспечению безопасности и благополучному исходу для вас и вашего малыша.

Что такое внутрипеченочный холестаз беременных и почему он возникает

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) — это патологическое состояние печени, возникающее исключительно во время беременности, как правило, в третьем триместре. Его суть заключается в замедлении или полной остановке оттока желчи из печеночных клеток. В результате этого компоненты желчи, в первую очередь желчные кислоты, накапливаются в крови матери, вызывая характерные симптомы и создавая риски для развивающегося плода.

Точные причины развития ВХБ до конца не изучены, но выделяют несколько ключевых факторов, играющих роль в его появлении. Важно понимать, что это состояние не является следствием неправильного образа жизни или питания женщины.

Вот основные предрасполагающие факторы:

• Гормональные изменения. Высокий уровень эстрогена и прогестерона во второй половине беременности влияет на работу печени и транспортных систем, отвечающих за выведение желчи. Гормоны делают желчь более густой и замедляют ее ток.
• Генетическая предрасположенность. Существуют генетические мутации, которые делают женщину более чувствительной к гормональным колебаниям во время беременности. Если у ваших близких родственниц (мамы, сестры) был холестаз беременных, ваш риск его развития повышается.
• Многоплодная беременность. При вынашивании двойни или тройни уровень гормонов значительно выше, что увеличивает нагрузку на печень и повышает вероятность развития холестаза.
• Наличие ВХБ в анамнезе. Если у вас был внутрипеченочный холестаз в предыдущую беременность, риск его повторения в последующих беременностях очень высок и достигает 60–70%.

Главные симптомы холестаза беременных: когда бить тревогу

Самый первый и основной признак холестаза беременных — это мучительный кожный зуд (pruritus), который не сопровождается сыпью. Он может быть настолько интенсивным, что нарушает сон и значительно снижает качество жизни. Важно отличить его от обычного зуда, связанного с растяжением кожи на животе.

Чтобы вам было проще сориентироваться, ниже приведены характерные особенности зуда при ВХБ:

• Локализация. Чаще всего зуд начинается на ладонях и подошвах стоп, а затем может распространиться на все тело.
• Интенсивность. Зуд усиливается в ночное время, мешая спать. Обычные увлажняющие кремы или антигистаминные препараты, как правило, не приносят облегчения.
• Отсутствие сыпи. На коже могут быть только следы расчесов, но первичной сыпи, волдырей или пятен, характерных для дерматологических заболеваний, нет.

Помимо зуда, могут наблюдаться и другие, менее частые симптомы, свидетельствующие о нарушении функции печени:

• Темная моча. Цвет мочи может стать похожим на темное пиво из-за попадания в нее билирубина.
• Светлый (ахоличный) кал. Кал обесцвечивается, так как пигменты желчи не поступают в кишечник в должном количестве.
• Желтуха. Легкое пожелтение кожи, слизистых оболочек и склер глаз. Этот симптом встречается реже.
• Общее недомогание. Некоторые женщины отмечают быструю утомляемость, тошноту и потерю аппетита.

При появлении интенсивного зуда, особенно на ладонях и стопах, необходимо немедленно обратиться к врачу, ведущему вашу беременность. Не стоит ждать планового приема, так как своевременная диагностика критически важна.

Чем опасен ВХБ для ребенка и матери

Основная опасность внутрипеченочного холестаза беременных связана с рисками для плода. Для матери это состояние обычно не несет долгосрочных последствий и полностью проходит в течение нескольких дней после родов. Однако понимание потенциальных угроз для ребенка помогает осознать важность строгого медицинского контроля.

Повышенный уровень желчных кислот в крови матери токсичен. Они способны проникать через плаценту и накапливаться в организме плода и околоплодных водах, что может привести к серьезным осложнениям.

В следующей таблице представлены основные риски, связанные с холестазом беременных.

Именно из-за этих рисков при подтверждении диагноза ВХБ беременность начинает вестись как беременность высокого риска, с более частым и тщательным наблюдением за состоянием плода.

Диагностика заболевания: какие анализы необходимы

Диагноз «внутрипеченочный холестаз беременных» ставится на основании клинической картины (в первую очередь кожного зуда) и результатов лабораторных исследований. Поскольку зуд может быть симптомом и других состояний, важно провести дифференциальную диагностику.

Основным методом подтверждения ВХБ является биохимический анализ крови. Ваш врач назначит следующие исследования:

1. Уровень желчных кислот в сыворотке крови. Это главный и самый специфичный маркер холестаза беременных. Повышение их концентрации натощак является ключевым диагностическим критерием. Степень повышения уровня желчных кислот напрямую коррелирует с рисками для плода.
2. Печеночные пробы (трансаминазы). Оценивается уровень ферментов печени — аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). При ВХБ их значения, как правило, умеренно или значительно повышены.
3. Билирубин (общий и прямой). Может быть незначительно повышен, что клинически проявляется легкой желтухой.

Кроме того, для исключения других причин нарушения функции печени могут быть назначены анализы на вирусные гепатиты (B, C), а также УЗИ органов брюшной полости для оценки состояния печени и желчного пузыря.

Современные подходы к лечению и ведению беременности при холестазе

Цель ведения беременности при холестазе — снизить риски для плода, облегчить симптомы у матери и выбрать оптимальное время и способ родоразрешения. Подход всегда комплексный и включает медикаментозную терапию, мониторинг и планирование родов.

Медикаментозное лечение. «Золотым стандартом» в лечении ВХБ является назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Этот препарат безопасен для плода. УДХК помогает улучшить отток желчи, снижает концентрацию токсичных желчных кислот в крови матери, что, в свою очередь, уменьшает их поступление к плоду. Также прием УДХК значительно облегчает или полностью устраняет кожный зуд.

Симптоматическая терапия. Для облегчения зуда могут быть рекомендованы местные средства (охлаждающие лосьоны с ментолом), прохладные ванны, ношение свободной одежды из натуральных тканей. Важно понимать, что это лишь временное облегчение, а основное лечение направлено на причину.

Мониторинг состояния плода. После постановки диагноза начинается усиленное наблюдение за ребенком. Оно включает в себя:

• Кардиотокографию (КТГ). Регулярная (1–2 раза в неделю или чаще) запись сердечного ритма плода для оценки его состояния.
• УЗИ с допплерометрией. Оценка кровотока в сосудах пуповины и матки для выявления признаков гипоксии плода.
• Контроль уровня желчных кислот. Регулярный биохимический анализ крови матери для оценки эффективности лечения и динамики заболевания.

Планирование родоразрешения. Из-за повышенного риска осложнений для плода на поздних сроках при холестазе беременных часто рекомендуется плановое родоразрешение. Оптимальным сроком для родов обычно является 37–38 недель беременности. Решение о сроке и методе родоразрешения (естественные роды или кесарево сечение) принимается индивидуально, исходя из уровня желчных кислот, состояния плода и готовности родовых путей матери.

Прогноз и жизнь после родов: что нужно знать

Прогноз при своевременно диагностированном и правильно ведомом внутрипеченочном холестазе беременных в подавляющем большинстве случаев благоприятный как для матери, так и для ребенка. Современные методы мониторинга и лечения позволяют значительно снизить риски.

После родов происходит быстрое восстановление. Вот что важно знать о периоде после рождения малыша:

• Исчезновение симптомов. Кожный зуд обычно полностью проходит в течение 48–72 часов после родов.
• Нормализация анализов. Показатели функции печени (АЛТ, АСТ) и уровень желчных кислот приходят в норму в течение нескольких недель. Врач может назначить контрольный анализ крови через 6–8 недель после родов, чтобы убедиться, что все показатели восстановились.
• Риск рецидива. Важно помнить о высокой вероятности повторения ВХБ при последующих беременностях. Обязательно сообщите врачу о перенесенном холестазе при планировании следующей беременности.
• Контрацепция. Женщинам, перенесшим ВХБ, следует с осторожностью подходить к выбору гормональных контрацептивов, содержащих эстрогены, так как они могут спровоцировать нарушение функции печени. Этот вопрос необходимо обсудить с вашим гинекологом.

Холестаз беременных — серьезное состояние, требующее вашего внимания и тесного сотрудничества с врачом. Но не стоит паниковать. Четкое следование рекомендациям, регулярный контроль и своевременные действия помогут вам пройти этот период безопасно и родить здорового малыша.

Список литературы

1. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1088 с.
2. Внутрипеченочный холестаз при беременности. Клинические рекомендации / Российское общество акушеров-гинекологов. — М., 2021.
3. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. — М.: Триада-Х, 2008. — 816 с.
4. Williamson C., Geenes V. Intrahepatic cholestasis of pregnancy // Obstetrics and Gynecology. — 2014. — Vol. 124, № 1. — P. 120–133.
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Obstetric Cholestasis. Green-top Guideline No. 43. — London: RCOG, 2011.