ЭГДС для оценки вен пищевода при тромбозе и портальной гипертензии

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является ключевым и наиболее точным методом для оценки состояния вен пищевода, особенно при подозрении на портальную гипертензию или после ее подтверждения. Портальная гипертензия — это синдром, характеризующийся стойким повышением давления в системе воротной вены, которая собирает кровь от органов брюшной полости и несет ее в печень. Часто это состояние развивается на фоне заболеваний печени, таких как цирроз, или из-за тромбоза (закупорки) крупных вен. Главная опасность этого состояния — развитие варикозно расширенных вен пищевода и желудка, которые могут стать источником жизнеугрожающего кровотечения. Своевременное проведение ЭГДС позволяет не только обнаружить эти опасные изменения, но и оценить риск кровотечения, чтобы вовремя начать профилактическое лечение.

Почему возникает варикозное расширение вен пищевода

В норме кровь от желудка, кишечника и селезенки поступает в печень для очистки через крупный сосуд — воротную вену. Если на пути кровотока возникает препятствие (например, из-за уплотнения ткани печени при циррозе или из-за тромба в вене), давление в этой системе начинает расти. Это состояние и называется портальной гипертензией. Организм пытается компенсировать это нарушение, создавая обходные пути для кровотока — так называемые коллатерали. Кровь начинает сбрасываться в обход печени через более мелкие вены, которые не приспособлены к такому высокому давлению и объему крови. Вены в нижней части пищевода и верхней части желудка — одно из самых уязвимых мест для формирования таких коллатералей. Под постоянным напором крови их стенки истончаются и расширяются, превращаясь в варикозные узлы. Эти узлы хрупки и могут легко разорваться даже при незначительном повышении давления или механическом раздражении, вызывая сильное кровотечение.

Роль эзофагогастродуоденоскопии в диагностике: цели и задачи

Проведение эзофагогастродуоденоскопии является «золотым стандартом» в диагностике и наблюдении за пациентами с портальной гипертензией. Это эндоскопическое исследование, при котором через рот в пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку вводится тонкий гибкий аппарат с камерой на конце (эндоскоп). Это позволяет врачу детально осмотреть слизистую оболочку изнутри и оценить состояние сосудов.

Основные задачи ЭГДС при подозрении на варикозное расширение вен пищевода:

• Подтверждение диагноза. Главная цель — обнаружить или исключить наличие варикозно расширенных вен.
• Оценка степени выраженности. Врач определяет размер и распространенность варикозных узлов. Это критически важно для определения тактики лечения и прогноза.
• Выявление признаков высокого риска кровотечения. В ходе ЭГДС специалист ищет так называемые «красные знаки», или «стигматы», на поверхности вен — вишнево-красные пятна, красные полосы, гематоцистные пятна. Их наличие указывает на истончение стенки вены и очень высокий риск ее разрыва.
• Оценка сопутствующих изменений. Портальная гипертензия может вызывать и другие изменения, например портальную гипертензионную гастропатию — характерное поражение слизистой оболочки желудка, которое также может быть источником кровотечения. Эндоскопия позволяет выявить и эти проблемы.
• Планирование лечения. На основании данных, полученных в ходе эзофагогастродуоденоскопии, врач принимает решение о необходимости начала профилактической медикаментозной терапии или проведения эндоскопических процедур (например, лигирования вен).

Классификация варикозно расширенных вен пищевода по данным ЭГДС

Для объективной оценки состояния и стандартизации подходов к лечению используется специальная классификация, основанная на визуальных признаках, которые врач видит во время эзофагогастродуоденоскопии. Наиболее распространена классификация, учитывающая диаметр вен.

Ниже представлена упрощенная классификация степеней варикозного расширения вен пищевода (ВРВП):

Помимо размера вен, врач обязательно отмечает наличие или отсутствие прогностически неблагоприятных «красных знаков». Их присутствие даже при венах II степени значительно повышает риск кровотечения и является показанием к более активной тактике ведения пациента.

Как проходит процедура эзофагогастродуоденоскопии

Понимание того, как проходит исследование, помогает снизить тревожность и правильно к нему подготовиться. Процедура проводится в специально оборудованном кабинете и занимает в среднем 10–20 минут.

Подготовка

Основное требование — исследование должно проводиться натощак. Последний прием пищи должен быть не позднее чем за 8–10 часов до процедуры. Это необходимо для полного опорожнения желудка, что обеспечивает хороший обзор и снижает риск аспирации (попадания содержимого желудка в дыхательные пути). Необходимо сообщить врачу обо всех принимаемых препаратах (особенно влияющих на свертываемость крови) и наличии аллергии.

Проведение исследования

Перед началом процедуры горло обрабатывают спреем с местным анестетиком, чтобы подавить рвотный рефлекс и уменьшить дискомфорт. Пациента просят лечь на левый бок. Для защиты зубов и эндоскопа между зубами устанавливается специальный пластиковый загубник. Во многих случаях для максимального комфорта пациента процедура может проводиться в состоянии медикаментозного сна (седации). В этом случае внутривенно вводится препарат короткого действия, который погружает человека в неглубокий сон на время исследования. После этого врач аккуратно вводит эндоскоп через рот и последовательно осматривает пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Для лучшего обзора через эндоскоп подается небольшое количество воздуха, чтобы расправить складки слизистой оболочки. Процедура безболезненна, хотя может ощущаться некоторый дискомфорт или чувство распирания.

Что означают результаты ЭГДС и какими будут дальнейшие шаги

После завершения эзофагогастродуоденоскопии врач составляет подробное заключение, в котором описывает все увиденные изменения. Результаты исследования определяют всю дальнейшую стратегию ведения пациента.

• Вены не обнаружены. Если на момент первой ЭГДС варикозных вен нет, но диагноз цирроза печени или тромбоза подтвержден, рекомендуется повторное эндоскопическое исследование через 1–3 года для контроля, так как вены могут появиться со временем.
• Обнаружены вены I степени без «красных знаков». В этом случае обычно назначается медикаментозная терапия (чаще всего бета-адреноблокаторы) для снижения давления в портальной системе. Контрольная ЭГДС рекомендуется через 1–2 года.
• Обнаружены вены II–III степени или вены любой степени с «красными знаками». Такая находка указывает на высокий риск кровотечения. Пациенту настоятельно рекомендуется профилактическое лечение. Основным методом является эндоскопическое лигирование — на варикозные узлы через эндоскоп надеваются специальные эластичные кольца, которые перекрывают кровоток в узле, вызывая его последующее отторжение и рубцевание. Также продолжается или усиливается медикаментозная терапия.

Таким образом, ЭГДС при портальной гипертензии — это не просто диагностическая процедура. Это важнейший инструмент, который позволяет оценить риски, спланировать стратегию лечения и в конечном счете предотвратить опасное для жизни осложнение. Регулярное эндоскопическое наблюдение является неотъемлемой частью ведения пациентов с заболеваниями печени и тромбозом воротной вены.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. Клинические рекомендации по ведению взрослых пациентов с циррозом печени. Российское общество по изучению печени, Российская гастроэнтерологическая ассоциация. – 2016.
2. de Franchis R., Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of Hepatology. – 2015. – Vol. 63, № 3. – P. 743–752.
3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство / пер. с англ. под ред. Апросиной З.Г., Мухина Н.А. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. – 864 с.
4. Garcia-Tsao G., Abraldes J.G., Berzigotti A., Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. – 2017. – Vol. 65, № 1. – P. 310–335.
5. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Варикозное расширение вен пищевода и желудка: от патогенеза до современных алгоритмов лечения. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2014. – № 6. – С. 3–13.