Стимуляторы эритропоэза: когда их назначают для лечения анемии

Стимуляторы эритропоэза (СЭП) назначают для лечения анемии в тех случаях, когда снижение уровня гемоглобина и эритроцитов вызвано не дефицитом железа или витаминов, а недостаточной выработкой в организме собственного гормона эритропоэтина. Эти препараты являются синтетическими аналогами данного гормона и прицельно воздействуют на костный мозг, заставляя его активнее производить красные кровяные тельца. Применение СЭП — это серьезный шаг в лечении, который требует строгих показаний и постоянного врачебного контроля.

Что такое стимуляторы эритропоэза и как они работают

Чтобы понять, когда нужны стимуляторы эритропоэза, важно разобраться в естественном процессе кроветворения. Эритропоэз — это процесс образования эритроцитов, красных кровяных клеток, которые переносят кислород. Главным регулятором этого процесса выступает гормон эритропоэтин. Он вырабатывается преимущественно почками в ответ на снижение уровня кислорода в крови (гипоксию). Попадая в костный мозг, эритропоэтин дает команду стволовым клеткам превращаться в эритроциты.

Стимуляторы эритропоэза, или эритропоэз-стимулирующие препараты (ЭСП), — это лекарственные средства, которые имитируют действие природного эритропоэтина. Они связываются с теми же рецепторами на клетках костного мозга и запускают каскад реакций, ведущий к увеличению производства эритроцитов. Таким образом, СЭП не поставляют «строительные материалы» (как препараты железа), а отдают «приказ на строительство», активизируя сам процесс кроветворения.

Основные показания к применению СЭП при анемии

Назначение эритропоэз-стимулирующих препаратов оправдано только тогда, когда причина анемии кроется в недостаточной стимуляции костного мозга. Это не универсальное средство от любого вида малокровия. Лечение подбирается строго индивидуально на основании диагноза и лабораторных данных.

Ниже перечислены основные клинические ситуации, при которых рассматривается применение стимуляторов эритропоэза.

• Анемия при хронической болезни почек (ХБП). Это наиболее частое и классическое показание. Почки — главный производитель эритропоэтина. При их повреждении и снижении функции выработка этого гормона значительно падает. В результате костный мозг не получает достаточного сигнала для производства эритроцитов, даже если в организме хватает железа и витаминов.
• Анемия, вызванная химиотерапией у онкологических пациентов. Противоопухолевые препараты подавляют не только раковые клетки, но и быстро делящиеся клетки костного мозга. Это приводит к миелосупрессии — угнетению кроветворения, в том числе и выработки эритроцитов. СЭП помогают частично компенсировать этот эффект.
• Анемия у пациентов с миелодиспластическим синдромом (МДС). При этом заболевании костный мозг производит неполноценные клетки крови. У некоторых пациентов с МДС низкого риска применение стимуляторов эритропоэза может улучшить показатели красной крови и снизить потребность в переливаниях эритроцитарной массы.
• Профилактика анемии перед обширными хирургическими операциями. У пациентов с исходно невысоким уровнем гемоглобина, которым предстоит операция с ожидаемой большой кровопотерей, СЭП могут использоваться для увеличения запаса собственных эритроцитов. Это снижает риски, связанные с необходимостью переливания донорской крови.
• Анемия при некоторых хронических воспалительных и аутоиммунных заболеваниях. Длительное воспаление (например, при ревматоидном артрите) может нарушать нормальный ответ костного мозга на эритропоэтин и подавлять его продукцию. В таких случаях СЭП могут быть эффективны.

Почему при этих состояниях не всегда эффективны препараты железа

Многие пациенты задаются вопросом: если у меня анемия, почему нельзя просто принимать препараты железа? Это логичное сомнение, основанное на распространенном представлении, что любая анемия — это железодефицит. Однако в ситуациях, требующих назначения стимуляторов эритропоэза, проблема лежит глубже.

Представьте себе стройку. Железо, витамин B12 и фолиевая кислота — это кирпичи, цемент и другие стройматериалы. Эритропоэтин — это прораб, который руководит процессом и отдает команды рабочим (костному мозгу). Если на стройплощадку завезти горы кирпичей, но прораба нет, строительство не начнется. Точно так же, если в организме достаточно железа, но почки не производят эритропоэтин (прораба нет), костный мозг не получит команду строить новые эритроциты. В этом случае прием препаратов железа будет неэффективен, так как «стройматериалы» просто не будут использоваться по назначению.

Ключевые условия для назначения стимуляторов эритропоэза

Даже при наличии прямых показаний врач примет решение о назначении СЭП только после оценки ряда факторов. Это необходимо для обеспечения эффективности и безопасности терапии. В таблице ниже приведены основные условия, которые должны быть соблюдены.

Возможные риски и побочные эффекты терапии

Лечение эритропоэз-стимулирующими препаратами, как и любое медикаментозное вмешательство, сопряжено с определенными рисками. Важно понимать, что терапия всегда проводится под строгим наблюдением врача, который контролирует состояние пациента и корректирует дозировку для минимизации побочных эффектов.

Наиболее значимые из возможных побочных эффектов:

• Повышение артериального давления. Увеличение количества эритроцитов делает кровь более вязкой, что может приводить к росту артериального давления. Поэтому его тщательный контроль является обязательным на протяжении всего курса лечения.
• Увеличение риска тромботических осложнений. Повышение вязкости крови и некоторые другие механизмы могут незначительно увеличивать риск образования тромбов (инсульт, инфаркт миокарда, тромбоз глубоких вен). Риск выше у пациентов с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями.
• Гриппоподобные симптомы. В начале лечения некоторые пациенты могут испытывать боли в мышцах и суставах, легкую лихорадку. Обычно эти симптомы носят временный характер.
• Реакции в месте инъекции. При подкожном введении возможно появление покраснения, болезненности или зуда.

Необходимо подчеркнуть, что достижение слишком высоких уровней гемоглобина на фоне терапии СЭП ассоциировано с повышенными рисками. Поэтому целью лечения является не нормализация гемоглобина до показателей здорового человека, а достижение целевого диапазона, который позволяет устранить симптомы анемии и при этом является безопасным.

Как контролируется лечение стимуляторами эритропоэза

Терапия СЭП — это динамический процесс, требующий постоянного мониторинга и индивидуальной подстройки. Врач не просто назначает стандартную дозу, а регулярно оценивает ответ организма и корректирует лечение. Контроль позволяет добиться максимальной эффективности при минимальных рисках.

Основные параметры, которые отслеживаются в процессе лечения:

• Уровень гемоглобина и гематокрита. Анализы крови проводятся регулярно (в начале лечения — еженедельно, затем реже) для оценки ответа на терапию и своевременной коррекции дозы. Слишком быстрый рост гемоглобина нежелателен.
• Артериальное давление. Пациентам рекомендуется регулярно измерять давление в домашних условиях, также его контролируют на каждом приеме у врача. При необходимости назначается или корректируется гипотензивная терапия.
• Показатели обмена железа. Поскольку для производства новых эритроцитов требуется железо, его запасы в организме могут быстро истощаться. Врач контролирует уровень ферритина и насыщение трансферрина железом, чтобы вовремя назначить препараты железа.

Решение о назначении стимуляторов эритропоэза всегда принимает врач на основании комплексной оценки состояния пациента. Это мощный инструмент в арсенале гематологов, нефрологов и онкологов, который при правильном применении способен значительно улучшить качество жизни людей с тяжелыми хроническими заболеваниями.

Список литературы

1. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
2. Клинические рекомендации. Хроническая болезнь почек (ХБП) / Ассоциация нефрологов России. — 2021.
3. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease // Kidney International Supplements. — 2012. — Т. 2, № 4. — С. 279–335.
4. Hoffman R., Benz E.J., Silberstein L.E. и др. Hematology: Basic Principles and Practice. — 7-е изд. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2018. — 2400 с.
5. Goodnough L.T., Schrier S.L. Erythropoiesis-stimulating agents in the treatment of anemia in adults // UpToDate. — Обновлено 22.03.2023.