Применение препаратов железа при анемии воспаления: польза или вред

Применение препаратов железа при анемии воспаления — это сложный клинический вопрос, требующий взвешенного подхода и глубокого понимания механизмов заболевания. В отличие от классической железодефицитной анемии, простое назначение таблеток железа при анемии хронических заболеваний не только часто оказывается неэффективным, но и может нанести вред организму. Ключ к правильному лечению лежит в понимании особого состояния, называемого функциональным дефицитом железа, и в воздействии на первопричину — основное хроническое заболевание.

Что такое анемия воспаления и почему она возникает

Анемия воспаления, также известная как анемия хронических заболеваний (АХЗ), — это состояние, при котором уровень гемоглобина снижается на фоне длительно протекающих воспалительных, инфекционных или онкологических процессов. Это вторая по распространенности форма анемии в мире после железодефицитной. Она может сопровождать такие состояния, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, хронические инфекции (например, туберкулез), хроническая болезнь почек и различные виды рака.

Основная причина развития анемии хронических заболеваний кроется в реакции иммунной системы на длительное воспаление. В ответ на сигналы воспаления печень начинает активно вырабатывать специальный белок-регулятор — гепсидин. Именно он является центральным звеном в развитии этой формы анемии. Гепсидин выполняет две ключевые функции, которые приводят к снижению уровня гемоглобина:

• Блокирует всасывание железа в кишечнике. Даже если человек получает достаточно железа с пищей или принимает его в виде таблеток, гепсидин не позволяет ему усвоиться и попасть в кровоток.
• Запирает железо в клетках-хранилищах. Гепсидин препятствует выходу железа из макрофагов (клеток, которые утилизируют старые эритроциты и хранят железо) и гепатоцитов (клеток печени).

В результате в организме складывается парадоксальная ситуация: общие запасы железа могут быть достаточными или даже повышенными (что отражается в нормальном или высоком уровне ферритина в крови), но костный мозг, где происходит синтез новых эритроцитов, испытывает острый дефицит этого микроэлемента. Железо есть, но оно недоступно для производства гемоглобина. Это состояние и называется функциональным дефицитом железа.

Ключевое отличие: абсолютный и функциональный дефицит железа

Чтобы понять, почему стандартные подходы к лечению не работают при анемии хронических заболеваний (АХЗ), крайне важно различать два состояния: абсолютный и функциональный дефицит железа. Абсолютный дефицит характерен для классической железодефицитной анемии (ЖДА) и означает, что запасы железа в организме истощены. Функциональный дефицит — признак анемии хронических заболеваний, при котором запасы есть, но железо заблокировано и недоступно.

Для наглядного сравнения основных лабораторных показателей при этих двух состояниях можно использовать следующую таблицу.

Как видно из таблицы, ключевым отличием является уровень ферритина. При железодефицитной анемии он всегда низкий, что прямо указывает на истощение запасов. При анемии воспаления ферритин, будучи белком острой фазы воспаления, наоборот, часто повышен. Именно поэтому стандартная тактика «низкий гемоглобин — принимай железо» в случае АХЗ является ошибочной и требует более глубокой диагностики.

В чем заключается риск приема пероральных препаратов железа

Назначение пероральных препаратов железа (в виде таблеток, капсул или сиропов) при анемии хронических заболеваний в большинстве случаев не только бесполезно, но и потенциально опасно. Это связано с несколькими причинами, вытекающими из самого механизма болезни.

Во-первых, из-за высокого уровня гепсидина всасывание железа в кишечнике резко снижено или полностью заблокировано. Большая часть принятого препарата просто не усвоится и пройдет через желудочно-кишечный тракт транзитом, вызывая частые побочные эффекты: тошноту, боли в животе, запоры или диарею. В результате пациент страдает от неприятных симптомов, не получая при этом никакой терапевтической пользы.

Во-вторых, что более серьезно, неусвоенное железо в просвете кишечника может принести вред. Оно способно нарушать баланс кишечной микробиоты, создавая благоприятную среду для роста условно-патогенных бактерий. Для многих микроорганизмов железо является фактором роста, и его избыток может способствовать поддержанию инфекционных процессов. Кроме того, свободное железо является мощным прооксидантом, то есть оно способствует образованию свободных радикалов и усиливает окислительный стресс, что может дополнительно поддерживать воспалительный процесс в организме.

Когда и как назначают препараты железа при анемии хронических заболеваний

Несмотря на все риски, препараты железа все же могут применяться в лечении анемии воспаления, но по строгим показаниям и, как правило, не в пероральной форме. Лечение всегда начинается с главной задачи — терапии основного заболевания, вызвавшего воспаление. Часто на фоне успешного лечения ревматоидного артрита или подавления хронической инфекции уровень гепсидина снижается, железо высвобождается из «депо», и анемия разрешается сама собой.

Если же лечение основного заболевания не приводит к нормализации уровня гемоглобина или имеется сочетание анемии воспаления с истинным (абсолютным) дефицитом железа, может быть рассмотрен вопрос о назначении препаратов железа. В таких ситуациях предпочтение отдается внутривенным формам.

Внутривенное введение железа позволяет:

• Обойти кишечный барьер. Препарат поступает напрямую в кровь, минуя блокирующий эффект гепсидина в кишечнике.
• Быстро восполнить дефицит. Это позволяет насытить трансферрин (белок-переносчик) и доставить железо непосредственно в костный мозг для нужд кроветворения.
• Избежать побочных эффектов со стороны ЖКТ. Отсутствует раздражающее действие на слизистую желудка и кишечника.

Решение о необходимости внутривенной терапии железом принимает исключительно врач на основании комплексной оценки состояния пациента, лабораторных данных и тяжести анемии. Особенно часто такая терапия применяется у пациентов с хронической болезнью почек, получающих лечение эритропоэтинами, и в онкологии.

Основные принципы безопасного и эффективного лечения

Подход к лечению анемии воспаления должен быть комплексным и строго индивидуализированным. Он основывается на нескольких фундаментальных принципах, которые позволяют добиться максимальной пользы и минимизировать риски.

Вот ключевые шаги, которые лежат в основе грамотного ведения пациентов с анемией хронических заболеваний:

1. Диагностика и лечение основного заболевания. Это первоочередная и самая важная задача. Без контроля над хроническим воспалением или инфекцией любая терапия анемии будет носить лишь временный и симптоматический характер.
2. Точная лабораторная диагностика. Необходимо четко разграничить функциональный и абсолютный дефицит железа. Для этого оценивается не только уровень гемоглобина и сывороточного железа, но и ферритин, насыщение трансферрина и, в некоторых случаях, уровень растворимых рецепторов к трансферрину.
3. Обоснованное назначение препаратов железа. Пероральные препараты железа, как правило, исключаются. Внутривенные препараты назначаются по строгим показаниям, когда польза от их применения превышает потенциальные риски.
4. Мониторинг эффективности и безопасности. В процессе лечения необходим регулярный контроль показателей крови (общий анализ, ферритин, насыщение трансферрина) для оценки ответа на терапию и своевременной коррекции дозировок, а также для отслеживания возможных побочных эффектов.

Таким образом, лечение анемии воспаления — это не просто восполнение дефицита одного элемента, а сложная стратегия управления основным заболеванием и метаболизмом железа в организме. Правильный подход позволяет не только улучшить показатели крови, но и значительно повысить качество жизни пациента, уменьшив такие симптомы, как слабость, утомляемость и одышка.

Список литературы

1. Рукавицын О.А. Гематология: национальное руководство / под ред. О.А. Рукавицына. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 784 с.
2. Клинические рекомендации «Железодефицитная анемия». Разработчик: Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов, онкологов. — 2021.
3. Weiss G., Ganz T., Goodnough L.T. Anemia of inflammation // Blood. — 2019. — Vol. 133 (1). — P. 40-50.
4. Camaschella C. Iron deficiency // Blood. — 2019. — Vol. 133 (1). — P. 30-39.
5. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease // Kidney International Supplements. — 2013. — Vol. 3 (1). — P. 1-150.