Полная диагностика анемии Даймонда-Блекфена: от анализов до биопсии

Полная диагностика анемии Даймонда-Блекфена — это комплексный, многоэтапный процесс, который позволяет не только подтвердить диагноз, но и исключить другие заболевания со схожими симптомами. Анемия Даймонда-Блекфена (АДБ) — это редкое врожденное заболевание, при котором костный мозг не производит достаточное количество эритроцитов, красных кровяных телец, ответственных за перенос кислорода. Постановка точного диагноза имеет решающее значение для своевременного начала правильной терапии. Диагностический путь может вызывать тревогу у родителей, однако важно понимать, что каждый его этап преследует четкую цель и приближает к пониманию состояния ребенка и выбору наиболее эффективной помощи.

Первые признаки и повод для обращения к врачу

Заподозрить заболевание у ребенка можно по ряду характерных признаков, которые обычно проявляются в первые месяцы жизни. Хотя эти симптомы не являются уникальными для анемии Даймонда-Блекфена, их сочетание должно стать поводом для незамедлительного обращения к педиатру или детскому гематологу. Врач проведет первичный осмотр и соберет анамнез, что станет отправной точкой для дальнейшего обследования.

К основным клиническим проявлениям, требующим внимания, относятся:

• Выраженная бледность кожи и слизистых оболочек. Это самый частый и заметный симптом, связанный с низким уровнем гемоглобина.
• Вялость, сонливость, быстрая утомляемость. Ребенок может быть менее активным, чем его сверстники, отказываться от игр, много спать.
• Плохая прибавка в весе и задержка роста. Из-за нехватки кислорода (гипоксии), нарушаются обменные процессы в организме.
• Одышка и учащенное сердцебиение. Сердце пытается компенсировать недостаток кислорода, работая с повышенной нагрузкой.
• Снижение аппетита. Общая слабость и недомогание влияют на желание ребенка есть.

Примерно у половины детей с АДБ также выявляются врожденные аномалии развития. Это могут быть особенности строения лица (широкая переносица, высокое нёбо), аномалии больших пальцев рук, пороки сердца или мочевыделительной системы. Наличие таких признаков в сочетании с симптомами анемии повышает вероятность диагноза.

Ключевой этап: лабораторные анализы крови

Лабораторные исследования крови — это основа диагностики. Именно они позволяют выявить характерные изменения в составе крови и направить диагностический поиск в нужное русло. Первым и самым важным анализом является общий (клинический) анализ крови, который показывает количественные и качественные характеристики клеток крови.

При анемии Даймонда-Блекфена в общем анализе крови обнаруживаются специфические изменения. Для наглядности приведем их в таблице.

Помимо общего анализа, проводятся и другие лабораторные тесты. Биохимический анализ крови может показать повышенный уровень сывороточного железа и ферритина из-за их недостаточного использования костным мозгом. Также характерен очень высокий уровень гормона эритропоэтина — организм пытается стимулировать выработку эритроцитов, но костный мозг не отвечает на эту стимуляцию.

Исследование костного мозга: пункция и трепанобиопсия

Если анализы крови указывают на возможное наличие анемии Даймонда-Блекфена, следующим обязательным шагом является исследование костного мозга. Это «золотой стандарт» диагностики, позволяющий заглянуть непосредственно в «фабрику» по производству клеток крови и оценить ее состояние. Процедура проводится для получения образцов костного мозга двумя способами: аспирационной биопсией (пункцией) и трепанобиопсией.

Многих родителей беспокоит, насколько болезненна и опасна эта процедура для ребенка. Важно понимать, что исследование проводится в стационаре под анестезией (общей или местной в сочетании с седацией), поэтому ребенок не испытывает боли во время манипуляции. Образец обычно берут из задней части тазовой кости.

• Аспирационная биопсия (пункция): с помощью специальной иглы получают жидкую часть костного мозга. Этот образец позволяет оценить клеточный состав.
• Трепанобиопсия: получают небольшой столбик костномозговой ткани. Этот метод дает информацию о структуре костного мозга, его клеточности и соотношении жировой и кроветворной ткани.

При микроскопическом исследовании полученных образцов при АДБ выявляется характерная картина: общее количество клеток в костном мозге может быть нормальным или слегка сниженным, при этом практически полностью отсутствуют предшественники эритроцитов (эритроидные клетки). В то же время предшественники лейкоцитов и тромбоцитов присутствуют в нормальном количестве. Именно это избирательное поражение красного ростка кроветворения является патогномоничным, то есть уникальным, признаком анемии Даймонда-Блекфена.

Генетическое тестирование для подтверждения диагноза АДБ

После подтверждения диагноза по данным анализов крови и костного мозга проводится молекулярно-генетическое исследование. Анемия Даймонда-Блекфена — это генетическое заболевание, вызванное мутациями в генах, которые отвечают за производство рибосом — клеточных структур, необходимых для синтеза белка. На сегодняшний день известно более 20 генов, мутации в которых могут приводить к развитию АДБ, наиболее частыми являются мутации в гене RPS19.

Проведение генетического анализа преследует несколько важных целей:

1. Окончательное подтверждение диагноза. Обнаружение патогенной мутации является неопровержимым доказательством заболевания.
2. Прогнозирование течения заболевания. Тип мутации может быть связан с тяжестью анемии, наличием сопутствующих аномалий и ответом на терапию.
3. Медико-генетическое консультирование. Определение мутации позволяет провести обследование родственников и оценить риск рождения детей с таким же заболеванием в будущем.

Анализ проводится путем секвенирования (прочтения) последовательности ДНК генов, ассоциированных с АДБ. Для этого используется образец венозной крови ребенка.

Дифференциальная диагностика: с какими заболеваниями можно спутать анемию Даймонда-Блекфена

На начальных этапах важно отличить АДБ от других состояний, которые также могут проявляться изолированной анемией с низким числом ретикулоцитов. Точность в этом вопросе крайне важна, так как подходы к лечению этих заболеваний кардинально различаются.

Врач будет исключать следующие состояния:

• Транзиторная эритробластопения детского возраста (ТЭД). Это наиболее частое состояние, с которым путают АДБ. ТЭД — это временное угнетение красного ростка кроветворения, часто после вирусной инфекции, которое проходит самостоятельно в течение нескольких недель или месяцев. В отличие от АДБ, при ТЭД MCV обычно в норме, и нет врожденных аномалий.
• Парвовирусная инфекция (B19). Этот вирус может вызывать временный апластический криз, поражая предшественников эритроцитов. Диагноз подтверждается выявлением антител к вирусу или его ДНК в крови.
• Другие наследственные анемии. Например, анемия Фанкони, при которой со временем развивается поражение всех ростков кроветворения, или синдром Пирсона.
• Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз. В редких случаях это онкологическое заболевание может дебютировать с анемии.

Тщательный анализ всех клинических и лабораторных данных, включая результаты исследования костного мозга и генетического тестирования, позволяет врачам безошибочно поставить верный диагноз.

Сводный план диагностического поиска при подозрении на АДБ

Чтобы систематизировать информацию, представим весь диагностический путь в виде последовательных этапов. Этот план помогает понять логику действий врачей и роль каждого исследования в постановке диагноза.

Список литературы

1. Анемия Даймонда-Блекфена. Клинические рекомендации / Разработаны Национальным обществом детских гематологов и онкологов. — Москва, 2020.
2. Гематология/онкология детского возраста: учебное пособие / под ред. А. Г. Румянцева, Е. В. Самочатовой. — М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2004. — 792 с.
3. Шабалов Н. П. Детские болезни: Учебник для вузов. 9-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Питер, 2020. — 928 с.
4. Vlachos A., Muir E. How I treat Diamond-Blackfan anemia // Blood. — 2014. — Vol. 124, № 18. — P. 2789–2796.
5. Williams Hematology / Kaushansky K., Lichtman M.A., Prchal J.T., et al. — 10th ed. — New York: McGraw-Hill Education, 2021.
6. Narla A., Vlachos A. Diamond-Blackfan Anemia // GeneReviews® [Internet]. Adam M.P., Everman D.B., Mirzaa G.M., et al., editors. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993–2023. Published 2009 Jun 25.