Лечение анемии Даймонда-Блекфена стероидами: достижение ремиссии

Лечение анемии Даймонда-Блекфена стероидами является основным методом терапии, направленным на стимуляцию костного мозга для выработки эритроцитов и достижение ремиссии, то есть состояния, при котором пациенту больше не требуются регулярные переливания крови. Анемия Даймонда-Блекфена (АДБ) — это редкое врожденное заболевание, характеризующееся неспособностью костного мозга производить достаточное количество красных кровяных телец (эритроцитов), что приводит к тяжелой анемии с первых месяцев жизни. Кортикостероидная терапия, несмотря на возможные побочные эффекты, остается золотым стандартом и первой линией лечения для многих пациентов, предлагая шанс на жизнь без зависимости от гемотрансфузий.

Кортикостероиды как первая линия терапии при анемии Даймонда-Блекфена

Кортикостероиды, чаще всего преднизолон, назначаются в качестве стартовой терапии пациентам с анемией Даймонда-Блекфена, как правило, после достижения ими возраста одного года. Назначение гормональных препаратов в более раннем возрасте сопряжено с высоким риском серьезных побочных эффектов, особенно влияющих на рост и развитие нервной системы младенца. Поэтому до года основным методом поддержания жизни является заместительная терапия — регулярные переливания эритроцитарной массы.

Выбор в пользу стероидной терапии обусловлен ее доказанной эффективностью. Примерно у 80 % пациентов с АДБ наблюдается положительный ответ на начальное лечение. Это означает, что их собственный костный мозг начинает активно производить эритроциты, уровень гемоглобина повышается, и потребность в переливаниях крови отпадает. Важно понимать, что это не излечение, а перевод заболевания в контролируемое состояние — ремиссию.

Механизм действия стероидов и цель лечения АДБ

Точный механизм, благодаря которому кортикостероиды стимулируют выработку красных кровяных клеток при анемии Даймонда-Блекфена, до конца не изучен, но основная гипотеза заключается в их способности воздействовать на клетки-предшественники эритроцитов в костном мозге. Считается, что стероиды повышают чувствительность этих клеток к эритропоэтину — гормону, который является главным стимулятором эритропоэза (процесса образования эритроцитов). Они могут также оказывать иммуносупрессивное действие, подавляя возможные аутоиммунные процессы, которые могут мешать нормальному кроветворению.

Основная цель лечения анемии Даймонда-Блекфена стероидами — достижение стойкой ремиссии без зависимости от переливаний крови. Это позволяет избежать осложнений, связанных с хроническими гемотрансфузиями, в первую очередь — перегрузки организма железом (гемосидероза), которая токсична для внутренних органов, особенно для сердца и печени. Таким образом, успешная стероидная терапия значительно улучшает качество и продолжительность жизни пациента.

Этапы стероидной терапии: от начала лечения до поддерживающей дозы

Лечение кортикостероидами проходит в несколько последовательных этапов, каждый из которых требует тщательного контроля со стороны лечащего гематолога. Самостоятельное изменение схемы приема препаратов недопустимо и опасно.

Вот как выглядит стандартный протокол лечения:

• Индукция ремиссии. Лечение начинается с высокой дозы преднизолона, обычно 2 мг на килограмм массы тела в сутки. Эта доза поддерживается в течение примерно 4 недель. Цель этого этапа — «запустить» работу костного мозга и получить быстрый ответ.
• Оценка ответа. Через 3–4 недели проводится оценка эффективности терапии. Первым признаком положительного ответа является резкое увеличение количества ретикулоцитов — молодых форм эритроцитов — в крови. Затем постепенно начинает расти и уровень гемоглобина.
• Постепенное снижение дозы. При достижении положительного ответа начинается самый ответственный этап — медленное и постепенное снижение дозы преднизолона. Резкая отмена препарата может привести к обострению заболевания и развитию надпочечниковой недостаточности. Дозу снижают на протяжении нескольких месяцев.
• Поддерживающая терапия. Конечная цель — найти минимально эффективную дозу, которая поддерживает достаточный уровень гемоглобина без необходимости в гемотрансфузиях. Для снижения побочных эффектов часто используется режим приема препарата через день. У некоторых пациентов со временем удается полностью отменить стероиды.

Критерии ответа на лечение и понятие ремиссии

Эффективность стероидной терапии оценивается по четким гематологическим показателям. Понимание этих критериев помогает пациентам и их семьям ориентироваться в процессе лечения и понимать его цели.

Для оценки ответа на терапию используется следующая классификация:

Достижение полной ремиссии — это идеальный исход, но даже частичная ремиссия, позволяющая избежать гемотрансфузий, считается большим успехом в лечении анемии Даймонда-Блекфена.

Побочные эффекты и стратегии их контроля при лечении АДБ

Длительный прием кортикостероидов, особенно в высоких дозах, неизбежно связан с риском развития побочных эффектов. Крайне важно знать о них и проводить своевременную профилактику и коррекцию под наблюдением врачей.

К наиболее частым нежелательным явлениям при лечении АДБ относятся:

• Задержка роста. Стероиды могут замедлять рост, что особенно критично для детей. Для контроля необходимы регулярные измерения роста и веса.
• Набор веса и перераспределение жировой ткани. Может развиться кушингоидный синдром: лунообразное лицо, отложение жира на животе и шее. Контроль диеты и физическая активность помогают смягчить эти проявления.
• Снижение плотности костной ткани (остеопороз). Повышается риск переломов. Для профилактики назначают препараты кальция и витамина D, а также проводят денситометрию (исследование плотности костей).
• Повышение артериального давления. Необходим регулярный мониторинг давления и, при необходимости, назначение гипотензивных препаратов.
• Повышение уровня сахара в крови (стероидный диабет). Требуется контроль глюкозы в крови и соблюдение диеты с ограничением простых углеводов.
• Повышенный риск инфекций. Стероиды подавляют иммунную систему, поэтому важно соблюдать меры предосторожности, своевременно лечить любые инфекции и следовать графику вакцинации, согласованному с врачом.
• Изменения настроения. Могут наблюдаться раздражительность, бессонница или эйфория.

Управление этими побочными эффектами — командная работа гематолога, эндокринолога, диетолога и других специалистов. Цель состоит в том, чтобы польза от лечения анемии Даймонда-Блекфена значительно перевешивала потенциальный вред.

Прогноз и дальнейшие действия после достижения ремиссии

Достижение ремиссии на фоне стероидной терапии — это значительный шаг вперед, но не окончание пути. Пациенты с анемией Даймонда-Блекфена нуждаются в пожизненном наблюдении у гематолога. Даже после полной отмены препаратов сохраняется риск рецидива — возобновления анемии. Поэтому регулярный контроль анализов крови обязателен.

Если стероидная терапия не дает эффекта или ее побочные эффекты становятся непереносимыми, рассматриваются другие варианты лечения. К ним относятся регулярные переливания крови в сочетании с терапией для выведения избытка железа (хелаторная терапия) или трансплантация костного мозга от совместимого донора, которая является единственным радикальным методом излечения АДБ. Решение о смене тактики лечения принимается индивидуально, взвешивая все риски и преимущества для конкретного пациента.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Врожденная парциальная красноклеточная аплазия (Анемия Даймонда-Блекфена)» // Национальное общество детских гематологов, онкологов (НОДГО). — 2020.
2. Румянцев А. Г., Масчан А. А. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у детей. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — 912 с.
3. Vlachos A., Ball S., Dahl N., et al. Diagnosing and treating Diamond Blackfan anaemia: results of an international clinical consensus conference // British Journal of Haematology. — 2008. — Vol. 142(6). — P. 859–876.
4. Williams Hematology / Kaushansky K., Lichtman M. A., Prchal J. T., et al. — 9th ed. — New York: McGraw-Hill Education, 2016. — 2512 p.