Трансплантация при порфирии: когда она необходима и какие есть риски

Трансплантация костного мозга при порфирии является радикальным, но в некоторых случаях единственным методом лечения, способным привести к полному излечению. Порфирии — это группа редких наследственных заболеваний, связанных с нарушением производства гема, компонента гемоглобина. Для самых тяжелых форм, когда консервативные методы неэффективны, а качество жизни пациента критически снижено, может быть рассмотрена трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Этот метод направлен на замену дефектной системы кроветворения пациента здоровыми клетками донора, что позволяет нормализовать синтез гема и остановить прогрессирование болезни.

Что такое порфирия и почему при ней может потребоваться трансплантация

Порфирии возникают из-за генетического дефекта одного из ферментов, участвующих в сложной цепи биосинтеза гема. Гем — это железосодержащее соединение, которое входит в состав гемоглобина (переносит кислород), миоглобина и многих других важных белков. Основное производство гема происходит в костном мозге и печени. Когда один из ферментов работает неправильно, в организме накапливаются промежуточные продукты этой цепи — порфирины. Именно их избыток вызывает токсические эффекты и разнообразные симптомы: от тяжелой кожной фоточувствительности до поражения нервной системы и внутренних органов.

При эритропоэтических порфириях дефектный фермент находится в клетках-предшественниках эритроцитов в костном мозге. Костный мозг можно представить как «фабрику» по производству клеток крови. Если эта фабрика производит клетки с генетическим сбоем, то логичным решением становится ее полная замена. Трансплантация костного мозга (ТКМ) как раз и является такой заменой. Здоровые донорские стволовые клетки приживаются в костном мозге пациента и начинают производить нормальные эритроциты с работающим ферментом. Это останавливает накопление токсичных порфиринов и, по сути, излечивает болезнь на фундаментальном уровне.

Показания к трансплантации костного мозга при порфирии

Решение о проведении трансплантации гемопоэтических стволовых клеток принимается строго индивидуально и только при самых тяжелых, угрожающих жизни формах заболевания. Это не рутинная процедура, а крайняя мера, когда польза от нее значительно превышает потенциальные риски. Чаще всего ТКМ рассматривается при врожденной эритропоэтической порфирии (болезни Гюнтера), которая проявляется с рождения и имеет очень тяжелое течение.

Вот основные критерии, при которых может быть рекомендована трансплантация:

• Тяжелая гемолитическая анемия. Когда собственные эритроциты пациента разрушаются слишком быстро, что требует регулярных переливаний крови. Это создает риск перегрузки железом и других осложнений.
• Выраженная кожная фоточувствительность. У пациентов образуются тяжелые, незаживающие пузыри, язвы и рубцы даже при минимальном воздействии солнечного света, что приводит к обезображиванию и инвалидизации.
• Прогрессирующее поражение внутренних органов. Накопление порфиринов может приводить к увеличению селезенки (спленомегалии), поражению печени и костной ткани.
• Отсутствие эффекта от консервативной терапии. Когда защита от света, переливания крови и другие методы поддержки не могут контролировать симптомы и остановить прогрессирование болезни.
• Высокий риск жизнеугрожающих осложнений. Если течение заболевания несет прямую угрозу жизни пациента.

Важно понимать, что трансплантация костного мозга не применяется при острых печеночных порфириях, так как при этих формах основной дефект локализован в клетках печени.

Этапы проведения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

Процедура ТГСК — это сложный и многоэтапный процесс, требующий слаженной работы большой команды специалистов и полной готовности со стороны пациента и его семьи. Процесс можно условно разделить на несколько ключевых этапов.

1. Поиск и подбор донора. Идеальным вариантом является полностью совместимый родственный донор (брат или сестра). Если такого нет, начинается поиск неродственного совместимого донора в национальных и международных регистрах. Совместимость определяется по системе HLA (человеческие лейкоцитарные антигены).
2. Кондиционирование. Это подготовительный этап перед введением донорских клеток. Пациент получает высокодозную химиотерапию (иногда в сочетании с лучевой терапией). Цель кондиционирования — уничтожить собственный костный мозг пациента, чтобы освободить место для нового, и подавить его иммунную систему, чтобы она не отторгла донорские клетки.
3. Инфузия стволовых клеток. Сама процедура введения донорских гемопоэтических стволовых клеток напоминает обычное переливание крови. Клетки вводятся внутривенно через катетер и с током крови попадают в костный мозг, где начинают приживаться.
4. Период приживления (аплазии). Это самый критический период, который длится несколько недель. После кондиционирования у пациента практически нет собственных клеток крови (лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов). Он находится в стерильном боксе, чтобы минимизировать риск инфекций, и получает поддерживающую терапию: антибиотики, противогрибковые препараты, переливания компонентов крови. Приживление трансплантата считается успешным, когда донорские клетки начинают производить достаточное количество здоровых кровяных клеток.

Основные риски и возможные осложнения после трансплантации

Трансплантация костного мозга сопряжена со значительными рисками, которые необходимо тщательно взвешивать перед принятием решения. Осложнения могут возникать как в раннем, так и в отдаленном периоде после процедуры. Их можно разделить на несколько групп.

Для лучшего понимания возможных рисков они представлены в следующей таблице:

Управление этими рисками — ключевая задача посттрансплантационного периода. Пациент находится под постоянным наблюдением, получает иммуносупрессивную терапию для профилактики и лечения РТПХ, а также препараты для предотвращения инфекций.

Прогноз и жизнь после успешной трансплантации костного мозга

В случае успешного приживления трансплантата и отсутствия тяжелых осложнений трансплантация гемопоэтических стволовых клеток приводит к полному излечению от порфирии. Новый костный мозг производит здоровые клетки, синтез гема нормализуется, и симптомы заболевания исчезают. Пациенты, особенно дети, получают шанс на нормальную жизнь без постоянных переливаний, боли и строгих ограничений, связанных с фоточувствительностью.

Однако путь к полному восстановлению долог. Первые месяцы и даже годы после ТКМ требуют тщательного медицинского наблюдения, приема лекарств и соблюдения определенных ограничений. Пациенту необходимо регулярно проходить обследования для контроля функции трансплантата и раннего выявления возможных поздних осложнений. Несмотря на все трудности, для пациентов с тяжелейшими формами порфирии успешная трансплантация — это возможность обрести здоровье и значительно улучшить качество жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Порфирии у детей» / Союз педиатров России. — 2016.
2. Гематология: национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 784 с.
3. Детская гематология / под ред. А. Г. Румянцева, А. А. Масчана, Е. В. Жуковской. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 656 с.
4. Shaw P.H., Rangan A., Rateshwar J., et al. Allogeneic hematopoietic cell transplantation for congenital erythropoietic porphyria. Bone Marrow Transplant. 2021;56(1):159-167.
5. Kattamis A., Vlachou M. Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Congenital Erythropoietic Porphyria. Methods Mol Biol. 2022;2387:231-240.
6. Management of patients with porphyria: a consensus document from the European Porphyria Network (EPN) / под ред. J.-C. Deybach, M. Badminton, H. Puy, D. J. Rees. — 2015.