Диагностика нейтропении: какие анализы и обследования необходимы для диагноза

Диагностика нейтропении — это последовательный и логичный процесс, направленный на выяснение основной причины снижения уровня нейтрофилов в крови. Обнаружение низкого числа этих важных иммунных клеток в общем анализе крови (ОАК) является отправной точкой, а не окончательным диагнозом. Основная задача врача — не просто подтвердить факт нейтропении, но и понять, является ли это состояние временным и безобидным или же оно сигнализирует о более серьезном заболевании. Поэтапный подход позволяет исключить множество возможных причин и прийти к точному заключению, на основе которого будет строиться дальнейшая тактика.

Первый шаг: общий анализ крови и расчет абсолютного числа нейтрофилов

Все начинается с общего анализа крови, часто называемого клиническим анализом крови. Это базовое исследование, которое показывает количество всех клеток крови: эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Нейтрофилы являются одной из разновидностей лейкоцитов, или белых кровяных телец, и играют ключевую роль в защите организма от бактериальных и грибковых инфекций.

Однако для диагностики важен не процент нейтрофилов в лейкоцитарной формуле, а их абсолютное количество в единице объема крови. Этот показатель называется «абсолютное число нейтрофилов» (АНК) и рассчитывается путем умножения общего количества лейкоцитов на процент нейтрофилов (сегментоядерных и палочкоядерных). Именно АНК является основным критерием для постановки диагноза «нейтропения» и определения ее степени тяжести. Повторное проведение ОАК через некоторое время необходимо, чтобы подтвердить стойкий характер снижения нейтрофилов и исключить лабораторную ошибку или кратковременное колебание показателей.

Для лучшего понимания результатов анализа врачи используют следующую классификацию степеней тяжести нейтропении у взрослых:

Сбор анамнеза и физикальный осмотр: что расскажет врачу ваша история

После подтверждения низкого абсолютного числа нейтрофилов (АНК) следующим важнейшим этапом является подробная беседа с врачом (сбор анамнеза) и тщательный осмотр. Эти действия не менее важны, чем лабораторные тесты, так как они могут дать ключевые подсказки о возможной причине состояния. Врач задаст множество вопросов, и полнота ваших ответов напрямую влияет на точность диагностического поиска.

Ключевые моменты, которые интересуют специалиста:

• Недавние инфекции: многие вирусные заболевания (например, грипп, инфекционный мононуклеоз, гепатиты) могут вызывать временное снижение нейтрофилов.
• Прием лекарственных препаратов: список лекарств, способных вызвать нейтропению, очень широк. Он включает некоторые антибиотики, противосудорожные, противовоспалительные и многие другие препараты. Важно сообщить врачу обо всех принимаемых лекарствах, включая безрецептурные средства и биологически активные добавки.
• Хронические заболевания: аутоиммунные болезни (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), заболевания щитовидной железы, хронические воспалительные процессы могут быть причиной нейтропении.
• Семейная история: некоторые формы нейтропении являются врожденными и передаются по наследству.
• Общее самочувствие: наличие таких симптомов, как лихорадка, частые простуды, язвы во рту, слабость, потеря веса, боли в костях, помогает очертить круг возможных причин.

Во время физикального осмотра врач обращает внимание на состояние кожных покровов и слизистых оболочек (поиск признаков инфекции, язвочек), пальпирует лимфатические узлы, печень и селезенку для оценки их размеров. Увеличение этих органов может указывать на системный процесс, лежащий в основе нейтропении.

Лабораторная диагностика: углубленный поиск причин нейтропении

Если причина снижения нейтрофилов не очевидна после сбора анамнеза и осмотра, начинается этап расширенной лабораторной диагностики. Цель этих анализов — проверить наиболее частые причины приобретенной нейтропении и оценить общее состояние организма.

В стандартный план обследования обычно входят следующие анализы:

• Развернутый ОАК с микроскопией мазка крови: врач-лаборант вручную изучает мазок крови под микроскопом. Это позволяет оценить морфологию (внешний вид) не только нейтрофилов, но и других клеток крови, выявить наличие атипичных или незрелых форм, что крайне важно для диагностики заболеваний костного мозга.
• Биохимический анализ крови: оцениваются показатели функции печени (АЛТ, АСТ, билирубин) и почек (креатинин, мочевина), уровень общего белка. Это помогает выявить сопутствующие заболевания.
• Маркеры воспаления: уровень С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина помогает определить наличие активного бактериального воспаления в организме.
• Анализы на вирусные инфекции: проводятся тесты на вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирусы гепатита B и C, ВИЧ, так как эти инфекции являются частой причиной нейтропении.
• Определение уровня витаминов: дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты может приводить к нарушению кроветворения, включая развитие нейтропении.
• Иммунологические исследования: поиск антинейтрофильных антител и других маркеров аутоиммунных заболеваний (например, антинуклеарного фактора) необходим при подозрении на аутоиммунную природу нейтропении, когда иммунная система атакует собственные клетки.

Исследование костного мозга: когда и зачем нужна пункция или биопсия

Когда первоначальные анализы не дают ответа на вопрос о причине нейтропении или когда есть подозрение на первичное заболевание системы кроветворения (например, апластическая анемия, миелодиспластический синдром, лейкоз), необходимо исследовать «фабрику» по производству клеток крови — костный мозг. Многих пациентов беспокоит эта процедура, однако важно понимать ее исключительную диагностическую ценность.

Существует два основных метода исследования костного мозга:

1. Стернальная пункция (или аспирация костного мозга): под местной анестезией специальной иглой из грудины или подвздошной кости получают небольшое количество жидкого костного мозга. Процедура быстрая, вызывает кратковременный дискомфорт. Полученный материал (аспират) используется для приготовления мазков (миелограмма), которые изучают под микроскопом для оценки клеточного состава, соотношения ростков кроветворения и наличия патологических клеток.
2. Трепанобиопсия костного мозга: также под местной анестезией из подвздошной кости забирается небольшой столбик костномозговой ткани. Это исследование дает информацию не только о клетках, но и о структуре (архитектонике) костного мозга. Гистологическое исследование этого образца является ключевым для диагностики таких состояний, как аплазия или фиброз костного мозга.

Решение о необходимости исследования костного мозга принимается гематологом на основании всей совокупности данных: степени тяжести нейтропении, наличия изменений в других показателях крови, клинических симптомов и данных предыдущих обследований.

Дополнительные методы обследования при диагностике нейтропении

В некоторых клинических ситуациях для полноты картины могут потребоваться дополнительные инструментальные и генетические исследования. Их назначают прицельно, когда есть подозрение на конкретную патологию.

К таким методам относятся:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: проводится для оценки размеров селезенки и печени, а также для выявления увеличенных внутрибрюшных лимфатических узлов. Значительное увеличение селезенки (спленомегалия) может приводить к повышенному разрушению клеток крови, включая нейтрофилы.
• Компьютерная томография (КТ): КТ грудной клетки, брюшной полости и таза может быть назначена для поиска скрытых очагов инфекции или для более детальной оценки лимфоузлов и внутренних органов при подозрении на лимфопролиферативные заболевания.
• Генетические исследования: при подозрении на врожденную или наследственную форму нейтропении, особенно у детей, проводится молекулярно-генетический анализ для поиска мутаций в генах, ответственных за продукцию и функцию нейтрофилов (например, гены ELANE, HAX1 и другие).

Дифференциальная диагностика: с чем можно спутать нейтропению

Диагностический поиск при нейтропении — это процесс исключения. Важно отличать истинную нейтропению от псевдонейтропении — лабораторного артефакта, когда нейтрофилы перераспределяются и прилипают к стенкам сосудов, из-за чего их концентрация в пробе венозной крови оказывается заниженной. Для исключения этого состояния анализ крови могут взять с другим антикоагулянтом или повторить через некоторое время.

Также врач проводит дифференциальную диагностику между различными причинами самой нейтропении. Основная задача — отличить доброкачественные и временные состояния (например, постинфекционную или лекарственную нейтропению) от серьезных заболеваний крови и костного мозга. Именно поэтому так важен комплексный подход, включающий все вышеописанные этапы.

От диагноза к пониманию: что дальше

Установление точной причины нейтропении — это ключевой момент, который определяет все последующие шаги. Диагноз — это не приговор, а четкое понимание ситуации, которое позволяет врачу разработать правильную тактику. В одних случаях может потребоваться лишь наблюдение и отмена вызвавшего проблему препарата, в других — специфическое лечение основного заболевания. Главное — пройти весь диагностический путь под контролем опытного гематолога, не поддаваясь панике и последовательно выполняя все необходимые обследования.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Агранулоцитоз. Нейтропения». Разработчик: Национальное гематологическое общество. — Москва, 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
3. Hoffman R, Benz EJ, Silberstein LE, et al. Hoffman Hematology: Basic Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2023.
4. Dale D.C. How I manage patients with neutropenia // British Journal of Haematology. — 2017. — Vol. 178, № 3. — P. 351–363.
5. Klastersky J., de Naurois J., Rolston K., et al. Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice Guidelines // Annals of Oncology. — 2016. — Vol. 27, Suppl. 5. — P. v111–v118.