Пункция костного мозга при ИТП: когда назначают и чего ожидать

Пункция костного мозга при иммунной тромбоцитопении (ИТП) — это диагностическая процедура, которая вызывает много вопросов и тревог у пациентов. Важно понимать, что это исследование назначается не для подтверждения ИТП как таковой, а для исключения других, более серьезных заболеваний, которые могут маскироваться под низкий уровень тромбоцитов. Иммунная тромбоцитопения является диагнозом исключения, и анализ костного мозга помогает врачу-гематологу убедиться в правильности диагноза, особенно в нетипичных случаях или при отсутствии ответа на стандартное лечение.

Зачем нужна пункция костного мозга при иммунной тромбоцитопении

Основная цель назначения пункции костного мозга при подозрении на иммунную тромбоцитопению — это получение полной картины кроветворения. Костный мозг — это своеобразная «фабрика» клеток крови, включая тромбоциты. При классической ИТП эта «фабрика» работает нормально или даже с повышенной активностью, производя достаточное количество клеток-предшественников тромбоцитов (мегакариоцитов). Проблема заключается в том, что уже в кровотоке собственная иммунная система ошибочно атакует и разрушает зрелые тромбоциты.

Исследование образца костного мозга позволяет врачу заглянуть внутрь этой «фабрики» и ответить на ключевые вопросы:

• Работает ли костный мозг правильно? Достаточно ли в нем здоровых мегакариоцитов?
• Нет ли признаков других заболеваний, которые также могут вызывать снижение тромбоцитов? К таким состояниям относятся, например, миелодиспластический синдром, апластическая анемия, лейкозы или метастазы опухолей в костный мозг.

Таким образом, пункция костного мозга при ИТП — это не способ найти подтверждение болезни, а важнейший инструмент дифференциальной диагностики, позволяющий исключить другие патологии и с уверенностью выбрать правильную тактику лечения.

Показания к проведению исследования при ИТП

Исследование костного мозга не является обязательной процедурой для всех пациентов с иммунной тромбоцитопенией. Существуют четкие клинические ситуации, когда его проведение становится необходимым. Решение всегда принимает лечащий врач на основании комплексной оценки состояния пациента.

Вот основные ситуации, когда может быть рекомендована пункция костного мозга:

• Возраст пациента старше 60 лет. С возрастом увеличивается риск развития других гематологических заболеваний, которые могут проявляться тромбоцитопенией.
• Нетипичная клиническая картина. Наличие симптомов, нехарактерных для классической ИТП, таких как лихорадка неясного генеза, потеря веса, боли в костях, увеличение лимфатических узлов или селезенки.
• Изменения в общем анализе крови. Если помимо снижения тромбоцитов выявляется анемия (снижение гемоглобина) или лейкопения (снижение лейкоцитов), это требует детального изучения состояния костного мозга.
• Отсутствие ответа на стандартную терапию первой линии. Если лечение (например, кортикостероидами) не приводит к повышению уровня тромбоцитов, необходимо исключить другие причины их снижения.
• Планирование спленэктомии. Перед операцией по удалению селезенки важно быть полностью уверенным в диагнозе «иммунная тромбоцитопения», так как при других заболеваниях эта операция может быть неэффективна или даже противопоказана.

Виды исследования костного мозга

Для анализа состояния костного мозга используются две основные процедуры: стернальная пункция (аспирация) и трепанобиопсия. Часто их выполняют одновременно для получения максимально полной информации. Выбор метода или их комбинации зависит от клинической задачи.

Для наглядности сравним эти две процедуры в таблице.

Как проходит процедура пункции: пошаговое описание

Понимание того, как именно проходит процедура, помогает снизить уровень тревоги. Процесс можно разделить на три этапа: подготовка, само вмешательство и период после него.

Подготовка
Специальной сложной подготовки обычно не требуется. Перед процедурой необходимо сдать общий анализ крови с тромбоцитами и коагулограмму (анализ на свертываемость). Важно сообщить врачу обо всех принимаемых препаратах (особенно о тех, что влияют на свертываемость крови, например, аспирин, варфарин) и о наличии аллергии на местные анестетики (лидокаин, новокаин).

Проведение процедуры
Процедура проводится в амбулаторных или стационарных условиях в процедурном кабинете.

1. Пациент ложится на кушетку в положении, которое обеспечивает доступ к месту пункции (на спину при стернальной пункции, на живот или на бок при трепанобиопсии).
2. Врач тщательно обрабатывает кожу в месте прокола антисептическим раствором.
3. Проводится местное обезболивание. С помощью тонкой иглы подкожно и вглубь до надкостницы вводится анестетик. В этот момент ощущается укол и легкое жжение, которое быстро проходит.
4. После того как анестезия подействовала, врач специальной иглой делает прокол. В момент прокола кости и забора материала может ощущаться давление и кратковременное, но резкое тянущее чувство или боль. Это ощущение, которого часто опасаются пациенты, длится всего несколько секунд.
5. После извлечения иглы на место прокола накладывается стерильная давящая повязка.

Вся процедура занимает 10–20 минут.

Чего ожидать после процедуры и возможные осложнения

Сразу после пункции рекомендуется полежать 20–30 минут. В течение первых суток место прокола может быть болезненным, похожим на синяк. Для снятия дискомфорта можно принять безрецептурные обезболивающие препараты (кроме тех, что влияют на тромбоциты, — этот момент нужно обсудить с врачом). Повязку нельзя мочить в течение 24–48 часов.

Пункция костного мозга является безопасной процедурой, и осложнения возникают крайне редко. Тем не менее, необходимо знать о признаках, при появлении которых следует немедленно обратиться к врачу:

• Длительное кровотечение из места прокола, пропитывание повязки кровью.
• Повышение температуры тела.
• Усиление боли, появление отека или покраснения в области пункции.
• Выраженная слабость, головокружение.

Вероятность серьезных осложнений при соблюдении всех правил асептики и техники выполнения минимальна.

Что показывают результаты анализа костного мозга

Полученный образец костного мозга отправляется в лабораторию для цитологического и/или гистологического исследования. Лаборант под микроскопом оценивает клеточный состав, количество и зрелость клеток всех ростков кроветворения.

При классической иммунной тромбоцитопении результат анализа обычно показывает нормальное или повышенное количество мегакариоцитов — клеток-предшественников тромбоцитов. Это подтверждает, что костный мозг активно работает и пытается компенсировать потерю тромбоцитов в периферической крови. При этом другие ростки кроветворения (эритроидный и лейкоцитарный) остаются в норме, патологические клетки отсутствуют.

Если же в анализе обнаруживаются признаки угнетения кроветворения, аномальные (бластные) клетки или замещение нормальной ткани фиброзной, это указывает на наличие другого заболевания, а не ИТП. В этом случае результаты пункции становятся ключом к постановке верного диагноза и началу соответствующего лечения.

Подготовка результатов занимает от нескольких дней до двух недель в зависимости от сложности исследования. Обсуждать результаты и их значение для дальнейшей тактики лечения необходимо только с лечащим врачом-гематологом.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Иммунная тромбоцитопения у взрослых». Национальное гематологическое общество, 2021 г.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
3. Hoffman R, Benz EJ, Silberstein LE, et al., eds. Hoffman Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. Elsevier; 2018.
4. Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3(23):3829–3866.
5. Масчан А. А., Румянцев А. Г. Иммунная тромбоцитопения: от патогенеза к терапии // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. — 2012. — Т. 11. — № 1. — С. 23–31.