Врожденные и приобретенные причины тромботической тромбоцитопенической пурпуры

Врожденные и приобретенные причины тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) лежат в основе этого редкого и серьезного заболевания крови, также известного как болезнь Мошковица. В его центре находится критический дефицит или низкая активность специфического фермента — ADAMTS13. Понимание первопричины, будь то генетический дефект или сбой в иммунной системе, является ключевым шагом для определения правильной тактики ведения пациента. По своей природе тромботическая тромбоцитопеническая пурпура разделяется на две основные формы: наследственную (врожденную), обусловленную мутациями в гене, и приобретенную, вызванную атакой собственной иммунной системы на этот фермент.

Что лежит в основе ТТП: роль фермента ADAMTS13

В основе патологического процесса при тромботической тромбоцитопенической пурпуре лежит нарушение работы фермента ADAMTS13. Чтобы понять его важность, можно представить его в виде «молекулярных ножниц». В норме в кровотоке циркулирует крупный белок, называемый фактором фон Виллебранда. Он играет важную роль в свертывании крови, помогая тромбоцитам «склеиваться» в месте повреждения сосуда. Однако его чрезмерно крупные формы (мультимеры) могут вызывать спонтанное образование сгустков крови в мелких сосудах.

Задача фермента ADAMTS13 — разрезать эти избыточно большие мультимеры фактора фон Виллебранда на более мелкие и менее активные фрагменты. Когда активность ADAMTS13 значительно снижена (менее 10 % от нормы), этот процесс нарушается. Крупные мультимеры фактора фон Виллебранда остаются в кровотоке, вызывая неконтролируемое слипание тромбоцитов и формирование множественных микротромбов в капиллярах и артериолах. Это приводит к двум главным последствиям:

• Тромбоцитопения: истощение запаса тромбоцитов из-за их массового вовлечения в образование тромбов.
• Микроангиопатическая гемолитическая анемия: повреждение и разрушение эритроцитов, когда они пытаются «протиснуться» через частично закупоренные микротромбами сосуды.

Именно дефицит ADAMTS13 является общим знаменателем для всех форм ТТП, но причины этого дефицита различаются.

Врожденная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура: генетическая предрасположенность

Врожденная, или наследственная, форма ТТП (также известная как синдром Апшоу-Шульмана) является значительно более редкой. Причина этого состояния кроется в генетике — наличии мутаций в гене, который кодирует фермент ADAMTS13. Этот ген расположен в 9-й хромосоме.

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Это означает, что для развития болезни ребенок должен унаследовать по одной копии дефектного гена от каждого из родителей. Сами родители при этом, как правило, являются лишь бессимптомными носителями одной копии гена и не страдают от тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Из-за генетического дефекта организм с рождения не способен производить достаточное количество функционального фермента ADAMTS13. Симптомы могут проявиться в любом возрасте, часто в период новорожденности, в детстве или во время беременности у женщин, когда потребность в ферменте возрастает.

Приобретенная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура: атака на собственный организм

Приобретенная ТТП встречается гораздо чаще, составляя подавляющее большинство всех случаев. В отличие от врожденной формы, здесь ген ADAMTS13 абсолютно нормален, и организм изначально производил достаточное количество фермента. Проблема возникает, когда иммунная система дает сбой и начинает вырабатывать аутоантитела — белки, которые по ошибке атакуют и блокируют собственный фермент ADAMTS13 или ускоряют его выведение из организма.

Это классический аутоиммунный процесс. В результате действия этих антител активность ADAMTS13 резко падает, что запускает каскад патологических реакций, аналогичный тому, что наблюдается при врожденной форме. Приобретенная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура чаще всего развивается у взрослых, хотя может встречаться и у детей. Во многих случаях она является идиопатической, то есть возникает без какой-либо очевидной причины.

Факторы, провоцирующие развитие приобретенной ТТП

Хотя приобретенная ТТП часто возникает спонтанно, существует ряд состояний и факторов, которые могут выступить в роли триггера, запускающего аутоиммунную реакцию против ADAMTS13. Важно понимать, что эти факторы не являются прямой причиной болезни, а скорее провоцируют сбой в иммунной системе, который приводит к ее развитию.

Для лучшего понимания возможных триггеров рассмотрим их в таблице.

Сравнение врожденных и приобретенных причин ТТП

Четкое разграничение между врожденной и приобретенной формами тромботической тромбоцитопенической пурпуры имеет фундаментальное значение, так как от этого зависят подходы к лечению и долгосрочному ведению пациента. Ниже представлена сравнительная таблица, обобщающая ключевые различия между этими двумя состояниями.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура». Разработчик: Национальное гематологическое общество. — 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
3. George J.N. Thrombotic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med. 2006;354(18):1927–1935.
4. Joly B.S., Coppo P., Veyradier A. Thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2017;129(21):2836–2846.
5. Scully M., Cataland S., Peyvandi F., et al. The diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura: an international society on thrombosis and haemostasis (ISTH) guideline. J Thromb Haemost. 2019;17(2):249–251.