Классическая пентада симптомов при тромботической тромбоцитопенической пурпуре

Классическая пентада симптомов при тромботической тромбоцитопенической пурпуре (ТТП) — это исторически сложившийся комплекс из пяти ключевых клинических и лабораторных признаков, который помогает заподозрить это редкое, но жизнеугрожающее заболевание крови. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, также известная как болезнь Мошковица, требует немедленной диагностики и лечения. Понимание каждого компонента этой пентады имеет решающее значение для своевременного обращения за медицинской помощью. Важно сразу отметить, что наличие всех пяти симптомов одновременно встречается далеко не всегда, и диагноз может быть установлен и при неполной клинической картине.

Что такое классическая пентада симптомов ТТП

Классическая пентада симптомов — это набор из пяти характерных проявлений, которые отражают суть патологического процесса при тромботической тромбоцитопенической пурпуре. В основе ТТП лежит образование множественных микроскопических тромбов в мелких сосудах (капиллярах и артериолах) по всему организму. Эти тромбы нарушают кровоток и вызывают повреждение жизненно важных органов, что и приводит к появлению характерной симптоматики. Каждый из пяти признаков является прямым следствием этого процесса.

Пентада включает в себя:

• Тромбоцитопению (низкий уровень тромбоцитов).
• Микроангиопатическую гемолитическую анемию (разрушение эритроцитов в мелких сосудах).
• Неврологические нарушения.
• Нарушение функции почек.
• Лихорадку.

Исторически именно эта комбинация признаков позволяла врачам идентифицировать болезнь Мошковица. Сегодня же для постановки диагноза чаще всего достаточно первых двух компонентов — тромбоцитопении и микроангиопатической гемолитической анемии, особенно если нет другой очевидной причины их появления.

Компонент 1: Тромбоцитопения — снижение уровня тромбоцитов

Тромбоцитопения — это резкое и значительное снижение количества тромбоцитов в крови. Тромбоциты — это кровяные пластинки, отвечающие за свертывание крови и остановку кровотечений. При тромботической тромбоцитопенической пурпуре они массово расходуются на формирование микротромбов, из-за чего их уровень в свободном кровотоке падает до критически низких значений.

Почему это происходит? Основой ТТП является дефицит или низкая активность фермента ADAMTS13, который в норме «разрезает» слишком большие молекулы фактора фон Виллебранда. Без этого контроля сверхбольшие молекулы вызывают спонтанное склеивание тромбоцитов и образование тромбов в микрососудах. Таким образом, тромбоциты оказываются «в ловушке».

Клинически тромбоцитопения проявляется повышенной кровоточивостью:

• Петехии: мелкие, точечные, красные или фиолетовые высыпания на коже, не исчезающие при надавливании.
• Пурпура: более крупные кровоизлияния под кожу, похожие на синяки, которые появляются без видимой травмы.
• Кровотечения из слизистых оболочек (носовые, десневые).
• В тяжелых случаях — внутренние кровотечения.

Компонент 2: Микроангиопатическая гемолитическая анемия (МАГА)

Микроангиопатическая гемолитическая анемия (МАГА) — это второй ключевой компонент, который почти всегда присутствует при ТТП. Этот сложный термин описывает процесс разрушения эритроцитов (красных кровяных телец) из-за механического повреждения при прохождении через частично закупоренные микротромбами мелкие сосуды.

Представьте, что эритроциты пытаются протиснуться через сосуд, в котором образовались «нити» из тромбов. Они буквально разрываются на части. Эти фрагменты эритроцитов, называемые шизоцитами, являются важным диагностическим признаком, который лаборант видит при исследовании мазка крови под микроскопом. Разрушение эритроцитов приводит к анемии (снижению гемоглобина), что вызывает следующие симптомы:

• Резкая слабость, утомляемость, головокружение.
• Бледность кожи и слизистых оболочек.
• Одышка даже при незначительной физической нагрузке.
• Желтушность кожи и склер (иктеричность) из-за выброса большого количества билирубина из разрушенных эритроцитов.
• Потемнение мочи (из-за выхода гемоглобина).

Компонент 3: Неврологические нарушения

Поражение центральной нервной системы является одним из самых грозных проявлений тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Оно вызвано нарушением кровоснабжения головного мозга из-за образования микротромбов в его сосудах. Симптомы могут быть разнообразными, изменчивыми и варьироваться от легких до крайне тяжелых.

К наиболее частым неврологическим проявлениям относятся:

• Сильная головная боль, которую трудно купировать обычными анальгетиками.
• Спутанность сознания, дезориентация во времени и пространстве.
• Нарушения речи (афазия).
• Зрительные расстройства (двоение в глазах, выпадение полей зрения).
• Судороги, похожие на эпилептические припадки.
• Очаговая неврологическая симптоматика (слабость в конечностях, асимметрия лица).
• В наиболее тяжелых случаях — развитие комы.

Характерной чертой является «мерцание» симптомов: они могут появляться, исчезать и возникать снова в течение короткого времени, что отражает динамический процесс тромбообразования и частичного растворения тромбов в сосудах мозга.

Компонент 4: Нарушение функции почек

Почки — еще один орган-мишень при ТТП. Их богатая сеть мелких сосудов (клубочков) становится уязвимой для образования микротромбов. Закупорка почечных капилляров нарушает их фильтрационную функцию, что приводит к развитию почечной недостаточности.

Клинические признаки поражения почек при тромботической тромбоцитопенической пурпуре могут включать:

• Уменьшение количества выделяемой мочи (олигурия) или полное ее отсутствие (анурия).
• Появление в моче белка (протеинурия) и крови (гематурия).
• Повышение артериального давления.
• Отеки, особенно на лице и ногах.
• В анализах крови отмечается рост уровней креатинина и мочевины — маркеров почечной дисфункции.

Хотя поражение почек является частью классической пентады, тяжелая почечная недостаточность, требующая диализа, для ТТП менее характерна, чем для другого похожего состояния — гемолитико-уремического синдрома (ГУС).

Компонент 5: Лихорадка

Лихорадка, или повышение температуры тела, является наименее специфичным симптомом пентады. Она не связана с инфекцией, а отражает общую системную воспалительную реакцию организма на массовое тромбообразование и повреждение тканей. Обычно температура повышается до 37,5–38,5 °C и не достигает очень высоких значений. Наличие лихорадки без явных признаков инфекционного процесса в сочетании с другими симптомами из пентады должно насторожить врача в отношении возможной тромботической тромбоцитопенической пурпуры.

Как часто встречается полная пентада симптомов при тромботической тромбоцитопенической пурпуре

Это один из самых важных аспектов, который необходимо понимать. Несмотря на название «классическая пентада», одновременное наличие всех пяти симптомов наблюдается довольно редко. По современным данным, полная пентада встречается менее чем у 10% пациентов на момент постановки диагноза. Ожидание всех пяти признаков для начала лечения является опасным заблуждением, которое может привести к фатальной задержке.

В клинической практике диагноз ТТП чаще всего ставится на основании так называемой «диады» или «триады» симптомов.

Для наглядности приведем сравнительную таблицу частоты встречаемости комбинаций симптомов.

Таким образом, отсутствие лихорадки или явных почечных нарушений ни в коем случае не исключает диагноз тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Ключевым является сочетание необъяснимой тромбоцитопении и микроангиопатической гемолитической анемии.

Почему важно знать о пентаде, даже если она встречается редко

Несмотря на низкую частоту полного проявления, знание о классической пентаде симптомов при ТТП сохраняет свою огромную ценность. Она служит важным образовательным и диагностическим инструментом, который помогает врачам разных специализаций (терапевтам, неврологам, реаниматологам) быстро сориентироваться в сложной клинической ситуации.

Пентада работает как «система красных флагов». Увидев у пациента, например, судороги в сочетании с «синяками» и бледностью, врач может сложить эти разрозненные симптомы в единую картину и заподозрить тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру. Это позволяет немедленно назначить необходимые анализы (общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, мазок периферической крови на шизоциты) и своевременно начать лечение, которое спасает жизнь.

Что делать при подозрении на симптомы ТТП

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура является неотложным состоянием. Прогноз напрямую зависит от того, насколько быстро начата специфическая терапия. При появлении сочетания симптомов, таких как необъяснимые синяки или петехиальная сыпь, резкая слабость, желтушность кожи, головная боль или спутанность сознания, необходимо немедленно вызвать скорую помощь или обратиться в ближайшее лечебное учреждение, оказывающее экстренную помощь. Самолечение или выжидательная тактика в данном случае недопустимы и могут привести к необратимым последствиям.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура». Разработчик: Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов и онкологов. — 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
3. Hoffman R., Benz E.J., Silberstein L.E., et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018.
4. George J.N. Thrombotic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med. 2006;354(18):1927–1935.
5. Scully M., Hunt B.J., Benjamin S., et al. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies. Br J Haematol. 2012;158(3):323–335.