Дифференциальная диагностика тромботической тромбоцитопенической пурпуры

Дифференциальная диагностика тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) является одной из самых сложных и неотложных задач в гематологии. Это редкое и жизнеугрожающее заболевание требует немедленного распознавания, поскольку его симптомы могут имитировать множество других состояний. Ошибка в диагнозе и задержка со специфическим лечением могут привести к необратимым последствиям. Поэтому ключевая цель диагностики — быстро и точно отличить тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру от других патологий со схожей клинической картиной, чтобы незамедлительно начать правильную терапию.

Что такое тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и почему ее диагностика так сложна

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура — это заболевание крови, при котором в мелких сосудах (капиллярах и артериолах) по всему организму образуются множественные микроскопические тромбы. Эти тромбы состоят преимущественно из тромбоцитов — клеток, отвечающих за свертывание крови. Массовое образование тромбов приводит к двум главным проблемам: резкому снижению количества тромбоцитов в кровотоке (тромбоцитопения) и нарушению кровоснабжения жизненно важных органов, таких как мозг, сердце и почки. Кроме того, проходя через частично закупоренные сосуды, эритроциты (красные кровяные тельца) механически повреждаются и разрушаются, что вызывает особый вид анемии — микроангиопатическую гемолитическую анемию (МАГА).

Сложность диагностики ТТП заключается в неспецифичности ее проявлений. Слабость, лихорадка, головная боль, изменения в анализах крови — все это может встречаться при десятках других болезней, от тяжелых инфекций до аутоиммунных расстройств. Классическая «пентада» симптомов (тромбоцитопения, МАГА, неврологические нарушения, почечная недостаточность и лихорадка) встречается в полной мере менее чем у 10% пациентов. Чаще всего врачи сталкиваются только с двумя или тремя компонентами, что и создает диагностические трудности.

Ключевые критерии для подозрения на ТТП: на что обращает внимание врач

Первоначальное подозрение на тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру основывается на сочетании двух основных лабораторных признаков: тромбоцитопении и микроангиопатической гемолитической анемии. Эти два показателя являются ядром для дальнейшего диагностического поиска.

Вот на какие сигналы врач обращает внимание в первую очередь:

• Низкий уровень тромбоцитов (тромбоцитопения). В общем анализе крови выявляется значительное снижение количества тромбоцитов, часто ниже 30 × 10⁹/л. Это объясняет появление на коже синяков (пурпуры) и мелких точечных кровоизлияний (петехий), даже при незначительных травмах или без них.
• Признаки разрушения эритроцитов (микроангиопатическая гемолитическая анемия, или МАГА). Этот процесс подтверждается несколькими анализами. Ключевым является микроскопическое исследование мазка периферической крови, где лаборант обнаруживает шизоциты — фрагменты разрушенных эритроцитов. Их наличие прямо указывает на механическое повреждение клеток крови в сосудах.
• Биохимические маркеры гемолиза. Разрушение эритроцитов приводит к выходу их содержимого в плазму крови. В биохимическом анализе это проявляется повышением уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ), увеличением непрямого билирубина и резким снижением уровня гаптоглобина — белка, связывающего свободный гемоглобин.
• Отсутствие других очевидных причин. Важным шагом является исключение других состояний, которые могут вызвать похожие изменения в крови, например, диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), при котором нарушаются показатели коагулограммы (анализа на свертываемость). При ТТП эти показатели, как правило, остаются в норме.

Присутствие тромбоцитопении и МАГА без явной альтернативной причины является достаточным основанием для начала экстренной диагностики и, зачастую, начала лечения ТТП, не дожидаясь окончательного подтверждения.

Основные заболевания, с которыми проводят дифференциальный диагноз ТТП

Список состояний, имитирующих тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, достаточно широк. Точное разграничение критически важно, так как методы лечения этих заболеваний кардинально различаются. Неправильно назначенная терапия может не только не помочь, но и навредить.

Ниже представлен перечень основных заболеваний, от которых необходимо отличать ТТП:

• Гемолитико-уремический синдром (ГУС). Это главный «двойник» ТТП. Особенно сложно отличить ТТП от атипичного ГУС (аГУС). При классическом (типичном) ГУС, частом у детей, обычно есть предшествующая кишечная инфекция, вызванная шига-токсин-продуцирующей E. coli, и преобладает тяжелое поражение почек. При аГУС почечная недостаточность также более выражена, чем неврологические симптомы, что нетипично для ТТП.
• ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Это состояние возникает на фоне других тяжелых заболеваний (сепсис, травма, онкология). При ДВС-синдроме, в отличие от ТТП, всегда наблюдаются серьезные нарушения в коагулограмме: удлинение протромбинового времени (ПВ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), снижение уровня фибриногена.
• HELLP-синдром. Это тяжелое осложнение беременности, название которого является аббревиатурой (гемолиз, повышение печеночных ферментов, низкий уровень тромбоцитов). Клиническая картина очень схожа с ТТП, но ключевым отличием является связь с беременностью или послеродовым периодом и выраженное поражение печени.
• Катастрофический антифосфолипидный синдром (КАФС). Редкое аутоиммунное заболевание, характеризующееся множественными тромбозами. Для него характерно наличие в крови специфических антифосфолипидных антител.
• Тяжелый сепсис и септический шок. Инфекции могут вызывать и тромбоцитопению, и анемию, и органную недостаточность. Однако при сепсисе обычно есть явный очаг инфекции и выражены признаки системного воспаления.
• Системные заболевания соединительной ткани. Такие болезни, как системная красная волчанка или системная склеродермия, могут осложняться поражением сосудов и крови, имитируя ТТП.
• Лекарственно-индуцированные тромботические микроангиопатии. Некоторые медикаменты (например, хинин, циклоспорин, такролимус, некоторые химиотерапевтические препараты) могут вызывать состояние, неотличимое от ТТП. Ключевую роль в диагностике играет тщательный сбор анамнеза о принимаемых препаратах.

Сравнительная таблица: ТТП и схожие состояния

Для наглядности основные отличительные признаки тромботической тромбоцитопенической пурпуры и схожих с ней состояний можно представить в виде таблицы. Это помогает систематизировать информацию и увидеть ключевые различия.

Роль ADAMTS13 в подтверждении диагноза тромботической тромбоцитопенической пурпуры

Решающим тестом в дифференциальной диагностике ТТП является определение активности фермента ADAMTS13. Этот фермент в норме отвечает за «разрезание» слишком больших и липких форм фактора фон Виллебранда — белка, участвующего в свертывании крови. При тромботической тромбоцитопенической пурпуре активность этого фермента критически снижена (менее 10% от нормы) из-за генетического дефекта (врожденная ТТП) или из-за выработки организмом антител против него (приобретенная ТТП, более 95% всех случаев).

Из-за дефицита ADAMTS13 гигантские молекулы фактора фон Виллебранда циркулируют в крови, вызывая спонтанное склеивание тромбоцитов и образование микротромбов в сосудах. Именно поэтому анализ на активность ADAMTS13 является «золотым стандартом» для подтверждения диагноза.

Важно понимать, что результат этого анализа готовится несколько дней, а ТТП требует немедленного лечения. Поэтому врачи начинают терапию (как правило, плазмообмен) эмпирически, основываясь на клинической картине (тромбоцитопения и МАГА) и исключении других очевидных причин. Результат анализа на ADAMTS13 приходит позже и либо подтверждает диагноз, либо заставляет пересмотреть его в пользу другого заболевания, например, атипичного гемолитико-уремического синдрома.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура». — Национальное гематологическое общество, 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
3. Scully M, Cataland S, Peyvandi F, et al. ISTH guidelines for the diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura. J Thromb Haemost. 2020;18(12):3232-3235.
4. George JN. Thrombotic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med. 2006;354(18):1927-1935.
5. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies. British Society for Haematology. Br J Haematol. 2012;158(3):323-335.