Врожденная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура у детей (синдром Апшоу-Шульмана)

Врожденная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура у детей, также известная как синдром Апшоу-Шульмана, — это редкое и серьезное наследственное заболевание крови. Оно характеризуется образованием множественных мелких тромбов в кровеносных сосудах по всему организму. Это приводит к значительному снижению уровня тромбоцитов, разрушению эритроцитов и, как следствие, к нарушению кровоснабжения жизненно важных органов. Понимание природы этого состояния — первый и самый важный шаг на пути к его контролю и обеспечению ребенку качественной жизни.

Что такое синдром Апшоу-Шульмана и почему он возникает

Синдром Апшоу-Шульмана является генетическим заболеванием, вызванным мутациями в гене ADAMTS13. Этот ген отвечает за выработку особого фермента с таким же названием — ADAMTS13. В норме этот фермент работает в крови как своего рода «молекулярные ножницы». Его задача — разрезать на более мелкие фрагменты крупный белок, называемый фактором фон Виллебранда.

Когда фермент ADAMTS13 отсутствует или его активность критически снижена из-за генетического дефекта, крупные молекулы фактора фон Виллебранда не разрезаются и циркулируют в крови в избыточном количестве. Эти гигантские молекулы обладают повышенной «липкостью» по отношению к тромбоцитам — клеткам крови, ответственным за свертывание. В результате тромбоциты начинают склеиваться друг с другом, образуя микротромбы прямо в просвете мелких сосудов. Этот процесс имеет два главных негативных последствия:

• Тромбоцитопения: Массовое использование тромбоцитов на образование тромбов приводит к резкому снижению их количества в свободном кровотоке. Это состояние называется тромбоцитопенией и является причиной повышенной кровоточивости.
• Повреждение органов: Микротромбы закупоривают мелкие сосуды (капилляры), нарушая кровоснабжение и доставку кислорода к тканям. Наиболее уязвимыми оказываются головной мозг, почки, сердце и желудочно-кишечный тракт.

Поскольку заболевание является наследственным, оно передается по аутосомно-рецессивному типу. Это означает, что ребенок заболевает только в том случае, если получает по одной копии дефектного гена от каждого из родителей, которые сами при этом являются здоровыми носителями.

Основные проявления и симптомы врожденной ТТП у детей

Клиническая картина врожденной тромботической тромбоцитопенической пурпуры может сильно варьироваться. У некоторых детей первые симптомы появляются уже в периоде новорожденности, у других — в более старшем возрасте, часто на фоне провоцирующего фактора. Важно знать, на какие признаки обращать внимание.

Симптомы у новорожденных и детей первого года жизни:

• Тяжелая желтуха: Часто является первым и наиболее заметным признаком. Она вызвана гемолизом — массовым разрушением эритроцитов, проходящих через частично закупоренные микротромбами сосуды.
• Низкий уровень тромбоцитов (тромбоцитопения): Выявляется при анализе крови и может проявляться в виде мелких точечных кровоизлияний на коже (петехий) или синяков.
• Анемия: Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов из-за их разрушения. Ребенок может быть бледным, вялым, плохо сосать.
• Неврологические нарушения: В тяжелых случаях могут наблюдаться судороги, угнетение сознания.

Симптомы у детей старшего возраста:

• Появление синяков и петехий: Легкое возникновение синяков без видимой причины или появление мелкоточечной красной сыпи на коже и слизистых.
• Кровотечения: Частые носовые кровотечения, кровоточивость десен, у девочек-подростков — обильные и длительные менструации.
• Признаки анемии: Бледность кожи, слабость, повышенная утомляемость, одышка при физической нагрузке, головокружение.
• Неврологические симптомы: Головные боли, спутанность сознания, нарушения речи, зрения, судороги, в редких случаях — инсульт. Эти симптомы могут быть преходящими.
• Боль в животе: Может быть вызвана нарушением кровоснабжения органов брюшной полости.
• Лихорадка: Неспецифический симптом, который может сопровождать обострение болезни.

Как проявляется классическая пентада симптомов при синдроме Апшоу-Шульмана

Для тромботической тромбоцитопенической пурпуры (как врожденной, так и приобретенной) характерна так называемая «классическая пентада» — сочетание пяти ключевых признаков. Важно понимать, что полный набор всех пяти симптомов встречается далеко не всегда, особенно у детей. Однако знание этих компонентов помогает в диагностике.

Для лучшего понимания основные компоненты пентады и их проявления представлены в таблице:

Провоцирующие факторы: что может вызвать обострение ВТТП

У детей с врожденной тромботической тромбоцитопенической пурпурой заболевание может долгое время протекать скрыто или с минимальными проявлениями. Однако определенные события могут спровоцировать острое, жизнеугрожающее обострение. Родителям важно знать эти триггеры, чтобы по возможности их избегать и быть настороже.

К основным провоцирующим факторам относятся:

• Инфекции: Любые вирусные или бактериальные заболевания (ОРВИ, грипп, кишечные инфекции) вызывают системный воспалительный ответ, который может запустить каскад патологических реакций при ВТТП.
• Вакцинация: Прививки являются необходимой мерой защиты, но иммунный ответ организма на них также может стать триггером обострения. Это не означает отказ от вакцинации, но требует особого подхода и наблюдения под контролем гематолога.
• Хирургические вмешательства: Любая операция — это стресс для организма, который может спровоцировать криз.
• Беременность: У девушек-подростков и молодых женщин беременность является мощным фактором риска для развития тяжелого обострения синдрома Апшоу-Шульмана.
• Прием некоторых лекарств: Определенные препараты могут влиять на систему свертывания и провоцировать обострение.

Знание этих факторов позволяет врачам и родителям разработать план профилактических мер и своевременно реагировать на первые признаки ухудшения состояния.

В чем отличие врожденной тромботической тромбоцитопенической пурпуры от приобретенной формы

Существует также приобретенная форма тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП), которая встречается чаще, в основном у взрослых. Хотя клинические проявления обеих форм очень похожи, их причины и подходы к лечению принципиально различаются. Понимание этих различий крайне важно для правильной диагностики и выбора терапии.

Ключевые различия между врожденной и приобретенной ТТП представлены ниже:

Диагностика синдрома Апшоу-Шульмана: ключевые исследования

Постановка диагноза врожденной ТТП требует комплексного подхода и основывается на клинической картине и результатах лабораторных тестов. Учитывая редкость заболевания, диагностика может быть сложной, но современные методы позволяют сделать это с высокой точностью.

Основные этапы диагностического поиска:

1. Общий анализ крови: Выявляет два ключевых признака — тромбоцитопению (низкое число тромбоцитов) и анемию (низкий гемоглобин и эритроциты).
2. Мазок периферической крови: При микроскопии врач видит характерные изменения — шизоциты. Это фрагменты разрушенных эритроцитов, которые являются маркером микроангиопатической гемолитической анемии.
3. Биохимический анализ крови: Показывает признаки гемолиза (повышение уровня непрямого билирубина, лактатдегидрогеназы) и возможное поражение почек (повышение креатинина и мочевины).
4. Коагулограмма: Как правило, основные показатели свертывания крови (АЧТВ, ПВ) остаются в пределах нормы, что помогает отличить ТТП от других состояний, например ДВС-синдрома.
5. Определение активности ADAMTS13: Это «золотой стандарт» диагностики. При синдроме Апшоу-Шульмана активность фермента будет стабильно низкой, обычно менее 10% от нормы.
6. Поиск ингибитора ADAMTS13: Этот анализ позволяет отличить врожденную форму от приобретенной. При врожденной ТТП ингибитор (антитела) отсутствует.
7. Генетическое исследование: Молекулярно-генетический анализ гена ADAMTS13 для выявления мутаций является окончательным подтверждением диагноза.

Своевременное проведение этих исследований критически важно, так как позволяет как можно раньше начать правильную терапию, направленную на восполнение дефицита фермента.

Прогноз и качество жизни при врожденной ТТП

Хотя диагноз «синдром Апшоу-Шульмана» звучит пугающе, важно понимать, что при своевременной диагностике и адекватной пожизненной терапии прогноз для детей значительно улучшился. Без лечения это заболевание является фатальным. Однако современные подходы позволяют контролировать его течение и предотвращать тяжелые осложнения.

Ключевым фактором успешного ведения является регулярная профилактическая терапия, которая заключается в восполнении недостающего фермента. Чаще всего это достигается путем регулярных инфузий свежезамороженной плазмы. В последние годы появились и рекомбинантные препараты ADAMTS13, которые открывают новые перспективы. Частота введений подбирается индивидуально и зависит от тяжести дефицита фермента и клинического течения.

При соблюдении режима терапии дети с врожденной тромботической тромбоцитопенической пурпурой могут вести практически нормальный образ жизни: посещать школу, заниматься спортом (с некоторыми ограничениями), получать образование и создавать семьи. Однако это требует пожизненного наблюдения у гематолога, строгого контроля за состоянием здоровья и готовности немедленно обратиться за помощью при появлении первых признаков обострения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура». Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов, онкологов. — 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
3. Масчан А. А., Румянцев А. Г. Практическое руководство по детским болезням. Том IV. Гематология/онкология детского возраста. — М.: Медпрактика-М, 2004. — 792 с.
4. George J. N. Upshaw-Schulman Syndrome. In: Williams Hematology / Kaushansky K., Lichtman M. A., Prchal J. T., et al. — 9th ed. — New York: McGraw-Hill Education, 2016. — Chapter 132.
5. Scully M., Cataland S., Peyvandi F., et al. Consensus on the standardization of terminology in thrombotic thrombocytopenic purpura and related thrombotic microangiopathies // Journal of Thrombosis and Haemostasis. — 2017. — Vol. 15(2). — P. 312–322.
6. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies / Scully M., Hunt B. J., Benjamin S., et al. // British Journal of Haematology. — 2012. — Vol. 158(3). — P. 323–335.