Заместительная терапия при гемофилии А: концентраты фактора VIII и их применение

Заместительная терапия концентратами фактора свертывания крови VIII является основным и наиболее эффективным методом лечения гемофилии А. Этот подход позволяет восполнить дефицит необходимого белка в организме, тем самым предотвращая или останавливая кровотечения. Понимание принципов такого лечения, видов препаратов и режимов их введения — ключевой шаг к управлению заболеванием и поддержанию высокого качества жизни. Правильно организованная терапия дает возможность вести активный образ жизни, минимизируя риски для здоровья, связанные с нарушениями свертываемости крови.

Что такое концентраты фактора свертывания крови VIII и зачем они нужны

Концентраты фактора VIII — это лекарственные препараты, содержащие в высокой концентрации белок, который отсутствует или работает неправильно у людей с гемофилией А. Этот белок, фактор свертывания крови VIII, играет критически важную роль в процессе образования кровяного сгустка (тромба) для остановки кровотечения. У здорового человека при повреждении сосуда запускается каскад биохимических реакций, и ФVIII активирует следующий компонент этой цепи, что в итоге приводит к формированию стабильного фибринового сгустка, «запечатывающего» повреждение.

При гемофилии А этот процесс нарушен. Без достаточного количества функционального фактора свертывания крови VIII сгусток либо не образуется вовсе, либо оказывается слишком рыхлым и неспособным остановить кровотечение. Это приводит к длительным кровотечениям после травм, а при тяжелой форме — к спонтанным кровоизлияниям в суставы, мышцы и внутренние органы. Заместительная терапия решает эту проблему напрямую: введение концентрата фактора VIII в кровоток временно повышает его уровень до значений, достаточных для нормального гемостаза. Это позволяет организму эффективно реагировать на повреждения и предотвращать опасные для здоровья и жизни кровотечения.

Виды концентратов фактора VIII: плазменные и рекомбинантные

Современная медицина предлагает два основных типа концентратов фактора свертывания VIII, которые различаются по способу получения, но одинаково эффективно выполняют свою задачу. Выбор конкретного препарата зависит от множества факторов, включая индивидуальные особенности пациента, рекомендации врача и доступность лекарственных средств. Важно понимать, что оба вида препаратов проходят строжайший контроль качества и безопасности.

Для наглядного сравнения основных характеристик этих двух видов препаратов можно воспользоваться следующей таблицей:

Помимо способа получения, концентраты фактора VIII также делятся на препараты со стандартным периодом полувыведения и с пролонгированным (увеличенным) периодом полувыведения. Препараты пролонгированного действия дольше циркулируют в крови, что позволяет сократить частоту инъекций при профилактическом лечении и повысить удобство терапии для пациента.

Режимы заместительной терапии: профилактика и лечение «по требованию»

Существует два фундаментальных подхода к применению концентратов фактора свертывания крови VIII: профилактическое лечение и терапия «по требованию». Выбор режима определяется тяжестью заболевания, возрастом пациента, состоянием суставов и образом жизни.

• Профилактическое лечение (профилактика). Это «золотой стандарт» терапии при тяжелой и среднетяжелой формах гемофилии А, особенно у детей. Суть метода заключается в регулярном, плановом введении концентрата ФVIII 2–3 раза в неделю (или реже при использовании препаратов пролонгированного действия) для постоянного поддержания минимально необходимого уровня фактора в крови. Главная цель — не лечить уже случившееся кровотечение, а предотвратить его и, что самое важное, защитить суставы от необратимых повреждений (гемофилической артропатии), которые возникают из-за повторных кровоизлияний. Профилактика позволяет вести практически нормальный образ жизни, заниматься физкультурой и избегать инвалидизации.
• Лечение «по требованию». Этот режим предполагает введение концентрата фактора VIII только после того, как кровотечение уже началось, или перед потенциально травматичными процедурами (например, удалением зуба). Такой подход чаще используется при легкой форме гемофилии или у взрослых пациентов, которые по разным причинам не получают профилактическую терапию. Основной недостаток этого метода — он не защищает от субклинических (незаметных) кровоизлияний в суставы, которые со временем все равно приводят к их разрушению. Терапия «по требованию» направлена на купирование острого эпизода, а не на предотвращение долгосрочных последствий болезни.

Как рассчитывается доза концентрата ФVIII

Расчет дозы концентрата фактора VIII — это строго индивидуальный процесс, который выполняет лечащий врач-гематолог. Дозировка не является фиксированной и зависит от нескольких ключевых параметров. Это обеспечивает максимальную эффективность и безопасность лечения, позволяя достичь нужного уровня фактора в крови для остановки или предотвращения кровотечения.

Основными факторами, влияющими на расчет дозы, являются:

• Масса тела пациента. Доза обычно рассчитывается в международных единицах (МЕ) на килограмм веса.
• Тяжесть кровотечения или тип процедуры. Для остановки небольшого подкожного кровоизлияния потребуется меньшая доза, чем для купирования массивного мышечного кровотечения или подготовки к хирургической операции.
• Целевой уровень фактора VIII. Уровень активности фактора измеряется в процентах от нормы. Для разных клинических ситуаций требуются разные целевые уровни. Например, для остановки угрожающего жизни кровотечения может потребоваться поднять уровень ФVIII до 80–100%, а для профилактики достаточно поддерживать его на уровне 1–3% и выше.

Существует общепринятая формула: 1 МЕ фактора VIII на кг массы тела повышает его уровень в плазме примерно на 2%. Используя эту формулу, врач может точно рассчитать, какое количество препарата необходимо ввести, чтобы достичь желаемой концентрации. Важно помнить, что самовольное изменение дозировки недопустимо и может быть опасным.

Процесс введения фактора VIII: от подготовки до инфузии

Введение концентратов фактора VIII осуществляется внутривенно. Для многих пациентов и их семей, особенно в начале пути, эта процедура может вызывать беспокойство. Однако при должном обучении она становится рутинной и может безопасно проводиться в домашних условиях. Это значительно повышает качество жизни, освобождая от необходимости частых визитов в больницу.

Процесс введения препарата включает несколько шагов:

1. Подготовка. Необходимо подготовить все необходимое: флакон с лиофилизатом (сухим порошком концентрата), флакон с растворителем (стерильной водой для инъекций), систему для переноса растворителя, шприц, иглу-«бабочку» или другой венозный катетер, спиртовые салфетки, жгут, пластырь. Важно тщательно вымыть руки и обработать рабочую поверхность.
2. Растворение препарата. С помощью специального адаптера или иглы растворитель переливается во флакон с порошком. Флакон нужно аккуратно покачивать (не встряхивать!), чтобы порошок полностью растворился. Готовый раствор должен быть прозрачным и без посторонних частиц.
3. Набор раствора в шприц. Готовый раствор фактора свертывания крови VIII набирается в шприц.
4. Внутривенная инфузия. Выбирается подходящая вена (обычно на руке), накладывается жгут, место укола обрабатывается антисептиком. Игла вводится в вену, и препарат медленно вводится в течение нескольких минут. После завершения инфузии игла извлекается, а место укола прижимается стерильной салфеткой и заклеивается пластырем.

Обучение технике самостоятельного введения препарата обычно проходит в специализированных центрах или «школах гемофилии» под руководством опытного медицинского персонала. Это важный навык, который дает пациенту независимость и контроль над своим состоянием.

Потенциальные сложности терапии: ингибиторная форма гемофилии А

Несмотря на высокую эффективность заместительной терапии, в некоторых случаях ее проведение осложняется. Самой серьезной проблемой является выработка ингибиторов — нейтрализующих антител к вводимому фактору свертывания VIII. Иммунная система пациента может распознать лечебный белок как чужеродный и начать вырабатывать антитела, которые его блокируют и инактивируют.

Когда в крови появляются ингибиторы, стандартная заместительная терапия концентратами ФVIII становится неэффективной или малоэффективной. Кровотечения становятся трудноконтролируемыми, так как вводимый препарат быстро разрушается. Ингибиторная форма гемофилии А — это серьезное осложнение, которое требует особого подхода к лечению. Для таких пациентов используются препараты «шунтирующего» действия, которые активируют свертывание крови в обход дефицитного звена, или проводится индукция иммунной толерантности — сложная и длительная терапия, направленная на то, чтобы «приучить» иммунную систему к фактору VIII. Развитие ингибиторов чаще всего происходит у пациентов с тяжелой формой гемофилии в первые 50 введений препарата, поэтому в этот период необходим особенно тщательный врачебный контроль.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Гемофилия». Разработчик: Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов, онкологов. — 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
3. Srivastava A, Santagostino E, Dougall A, et al. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia. 2020;26(Suppl 6):1-158.
4. Зозуля Н. И., Кумскова М. А. Диагностика и лечение ингибиторной гемофилии. Методические рекомендации. — М.: 2014. — 25 с.
5. Шабалин В. Н., Бутаев Б. М. Гемофилия (патогенез, клиника, лечение). — М.: Ньюдиамед, 2011. — 220 с.