Понять отличия приобретенной гемофилии от классической наследственной

Понять отличия приобретенной гемофилии от классической наследственной формы — это первый и самый важный шаг на пути к правильной диагностике и эффективному лечению. Хотя оба состояния проявляются нарушениями свертываемости крови и повышенной кровоточивостью, их природа, причины и подходы к терапии кардинально различны. Наследственная гемофилия — это врожденное генетическое заболевание, которое сопровождает человека всю жизнь, в то время как приобретенная форма может развиться внезапно у любого человека в любом возрасте и часто не связана с семейной историей болезни.

Что такое гемофилия: два разных заболевания под одним названием

Под общим термином «гемофилия» скрываются два принципиально разных патологических процесса. Важно разграничивать их с самого начала, так как от этого зависит прогноз и стратегия лечения. Путаница между этими состояниями может привести к неправильным терапевтическим решениям и потере драгоценного времени.

Наследственная (врожденная) гемофилия — это генетическое заболевание, вызванное мутацией в генах, отвечающих за производство факторов свертывания крови VIII (гемофилия А) или IX (гемофилия В). Организм с рождения не производит достаточного количества этих белков. Болезнь передается по наследству, как правило, от матери-носительницы к сыну, поэтому подавляющее большинство пациентов — мужчины.

Приобретенная гемофилия А (ПГА) — это редкое аутоиммунное заболевание. В этом случае организм производит достаточное количество фактора свертывания VIII, но иммунная система по ошибке начинает вырабатывать против него специфические антитела, называемые ингибиторами. Эти ингибиторы атакуют и нейтрализуют собственный фактор VIII, делая его неактивным. В результате кровь теряет способность нормально сворачиваться. ПГА не передается по наследству.

Причина возникновения: гены против иммунной системы

Источник проблемы является фундаментальным отличием между двумя формами гемофилии. Понимание причины помогает не только врачу, но и пациенту осознать суть своего состояния.

Причиной врожденной гемофилии является «поломка» в гене, расположенном на Х-хромосоме. Этот дефектный ген человек получает от своих родителей в момент зачатия. Проблема заключается в изначальном дефиците производства необходимого белка-фактора. Это состояние невозможно «приобрести» в течение жизни, с ним можно только родиться.

Причина приобретенной гемофилии А кроется в сбое в работе иммунной системы. Почему это происходит, не всегда удается установить. Примерно в половине случаев ПГА развивается без видимой причины (идиопатическая форма). В другой половине случаев ее могут спровоцировать:

• другие аутоиммунные заболевания (например, ревматоидный артрит, системная красная волчанка);
• беременность и послеродовой период (обычно в течение года после родов);
• злокачественные новообразования;
• прием некоторых лекарственных препаратов;
• кожные заболевания.

Важно понимать, что развитие приобретенной гемофилии не является виной пациента или следствием его образа жизни. Это сложный сбой в регуляции иммунитета, который может произойти у любого человека.

Возраст и портрет пациента: кто в группе риска

Круг пациентов, страдающих от наследственной и приобретенной гемофилии, практически не пересекается. Это помогает в первичной диагностике и определении вероятности того или иного заболевания.

Наследственная гемофилия обычно диагностируется в раннем детстве. Первые симптомы, такие как синяки при ползании или длительные кровотечения после незначительных травм, появляются на первом-втором году жизни. Пациенты — это почти исключительно мальчики и мужчины, у которых в семье, как правило, уже были случаи подобного заболевания по материнской линии.

Приобретенная гемофилия А — это в основном заболевание взрослых и пожилых людей. Средний возраст постановки диагноза составляет 60–65 лет. Болезнь поражает как мужчин, так и женщин примерно с одинаковой частотой. Отдельная группа риска — молодые женщины в послеродовом периоде. У таких пациентов, как правило, нет никаких указаний на проблемы со свертываемостью крови в прошлом или у родственников.

Характер кровотечений: суставы или мягкие ткани

Клинические проявления, то есть то, как именно и где происходят кровотечения, также служат важным отличительным признаком. Типичные места кровоизлияний при этих двух заболеваниях различаются.

Для врожденной гемофилии наиболее характерны гемартрозы — кровоизлияния в крупные суставы (коленные, локтевые, голеностопные). Также часто встречаются глубокие мышечные гематомы. Эти кровотечения обычно возникают после минимальной травмы или даже спонтанно и вызывают сильную боль, отек и ограничение подвижности сустава. Кровоизлияния в кожу и мягкие ткани менее типичны.

При приобретенной гемофилии А картина иная. На первый план выходят обширные спонтанные кровоизлияния в кожу (огромные синяки, которые появляются без ушибов) и в подкожную клетчатку. Также характерны кровотечения из слизистых оболочек (носовые, десневые, желудочно-кишечные) и массивные гематомы в мышцах и мягких тканях. Кровоизлияния в суставы, в отличие от наследственной формы, встречаются довольно редко.

Сравнительная таблица: наследственная и приобретенная гемофилия

Для наглядности основные различия между двумя формами заболевания можно представить в виде сравнительной таблицы.

Подходы к диагностике: поиск причины и последствий

Диагностика обеих форм начинается с оценки симптомов и стандартных анализов крови на свертываемость (коагулограмма). Ключевым показателем, который указывает на проблему, является значительное удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Этот тест показывает, сколько времени требуется для образования сгустка крови.

Дальнейшая диагностика направлена на уточнение формы заболевания. При наследственной гемофилии определяется сниженный уровень активности фактора VIII или IX. Это подтверждает диагноз.

При подозрении на приобретенную гемофилию А, помимо снижения активности фактора VIII, ключевым является анализ на наличие ингибитора к нему. Специальный тест (например, метод Бетесда) позволяет количественно определить уровень антител, которые блокируют работу фактора свертывания. Обнаружение ингибитора и является лабораторным подтверждением диагноза ПГА.

Передается ли приобретенная гемофилия по наследству

Этот вопрос вызывает серьезное беспокойство у пациентов и их семей. Ответ на него однозначен: нет, приобретенная гемофилия не является наследственным заболеванием. Это состояние, связанное с индивидуальным сбоем в иммунной системе конкретного человека, а не с дефектом в генах, которые он мог бы передать своим детям. Дети и другие родственники пациента с ПГА не имеют повышенного риска развития этого заболевания. Более того, при успешном лечении, направленном на подавление аутоиммунной реакции, возможно достижение полной и стойкой ремиссии, когда ингибитор исчезает и свертываемость крови полностью восстанавливается.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Приобретенная гемофилия». Национальное гематологическое общество. — 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М. : Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
3. Зозуля Н. И., Кумскова М. А. Приобретенная гемофилия // Гематология и трансфузиология. — 2016. — Т. 61, № 1. — С. 35–42.
4. Franchini M., Mannucci P. M. Acquired haemophilia A // Blood. — 2013. — Vol. 122, № 14. — P. 2369–2375.
5. Tiede A. Diagnosis and treatment of acquired hemophilia A // Hamostaseologie. — 2020. — Vol. 40, № 2. — P. 206–214.
6. Guidelines for the management of hemophilia / World Federation of Hemophilia (WFH). — 3rd edition. — 2020.