Приобретенная гемофилия: найти причину и начать эффективное лечение

Приобретенная гемофилия (ПГ) — это редкое и серьезное аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система организма начинает вырабатывать антитела к собственным факторам свертывания крови, чаще всего к фактору VIII. В отличие от врожденной гемофилии, которая проявляется с детства и передается по наследству, приобретенная форма возникает внезапно, обычно у людей старшего возраста, не имевших ранее проблем со свертываемостью крови. Столкнувшись с внезапными и обширными кровоизлияниями, человек испытывает страх и растерянность. Однако важно понимать, что своевременная диагностика и правильно подобранная терапия позволяют в большинстве случаев взять заболевание под контроль и добиться стойкой ремиссии.

Что такое приобретенная гемофилия и чем она отличается от врожденной

Основу ПГ составляет сбой в работе иммунной системы. Она перестает распознавать один из белков, отвечающих за свертывание крови (фактор VIII), как «свой» и начинает вырабатывать против него специфические антитела, которые называют ингибиторами. Эти ингибиторы блокируют работу фактора свертывания, и кровь теряет способность формировать полноценный сгусток для остановки кровотечения. Именно поэтому даже незначительные травмы могут приводить к серьезным последствиям. Ключевое отличие от наследственной формы — отсутствие заболевания у родственников и его внезапное появление в зрелом возрасте.

Для лучшего понимания различий между этими двумя состояниями можно рассмотреть их ключевые характеристики в сравнении.

Почему возникает приобретенная гемофилия: основные причины и факторы риска

Примерно в половине всех случаев установить точную причину развития приобретенной гемофилии не удается — такое состояние называют идиопатическим. Однако в остальных случаях заболевание бывает связано с другими патологическими процессами в организме. Иммунная система может быть спровоцирована на выработку ингибиторов различными факторами. Поиск этой первопричины является важнейшей частью диагностики и лечения.

Среди известных состояний, ассоциированных с развитием ПГ, выделяют несколько основных групп:

• Аутоиммунные заболевания. Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит и другие состояния, при которых иммунная система уже атакует собственные ткани организма.
• Злокачественные новообразования. Как солидные опухоли (рак легких, простаты), так и гематологические злокачественные заболевания (лимфомы, хронический лимфолейкоз) могут стать пусковым механизмом для ПГ.
• Беременность и послеродовой период. Иногда иммунные изменения, связанные с беременностью, приводят к развитию заболевания. Обычно оно возникает в течение нескольких месяцев после родов.
• Лекарственные препараты. Прием некоторых антибиотиков, противосудорожных и других препаратов в редких случаях может спровоцировать иммунную реакцию.
• Кожные заболевания. Тяжелые дерматологические болезни, такие как псориаз или буллезный пемфигоид, также могут быть связаны с развитием приобретенной гемофилии.

Симптомы ПГ: на что обратить внимание в первую очередь

Клиническая картина заболевания может развиваться стремительно. Главный и самый тревожный симптом — это спонтанные, то есть возникающие без видимой причины, кровотечения и кровоизлияния у человека, у которого никогда не было подобных проблем. В отличие от врожденной формы, при которой часто страдают суставы, для приобретенной гемофилии более характерны другие проявления.

Основные признаки, требующие немедленного обращения к врачу-гематологу:

• Обширные подкожные кровоизлияния (экхимозы). Большие, болезненные синяки, которые появляются на туловище и конечностях без предшествующей травмы.
• Глубокие мышечные гематомы. Могут вызывать сильную боль, отек и ограничение подвижности конечности.
• Кровотечения из слизистых оболочек. Частые и трудноостанавливаемые носовые кровотечения, кровоточивость десен, желудочно-кишечные кровотечения.
• Длительные и обильные кровотечения после травм или медицинских вмешательств. Например, после удаления зуба, инъекции или незначительной операции.
• Гематурия. Появление крови в моче, что придает ей красный или коричневый оттенок.

Важно понимать, что тяжесть кровотечений при ПГ не всегда коррелирует с уровнем ингибитора. Даже при невысоких показателях могут возникать жизнеугрожающие состояния, поэтому игнорировать эти симптомы нельзя.

Диагностика приобретенной гемофилии: ключевые шаги к точному диагнозу

Постановка диагноза требует комплексного подхода и проведения серии лабораторных тестов. Процесс диагностики направлен не только на подтверждение самого факта наличия ингибитора, но и на оценку его активности и поиск основного заболевания, которое могло спровоцировать ПГ.

Диагностический поиск обычно включает следующие этапы:

• Сбор анамнеза и физикальный осмотр. Врач детально расспрашивает о времени появления симптомов, их характере, наличии сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарствах. Осмотр помогает оценить распространенность гематом и выявить признаки активного кровотечения.
• Лабораторные анализы крови. Это основа диагностики. В первую очередь выполняется коагулограмма — исследование свертывающей системы крови. Ключевым признаком ПГ является изолированное удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). При этом другие показатели, такие как протромбиновое время, уровень тромбоцитов и фибриногена, остаются в норме.
• Тест смешивания плазм. Если АЧТВ удлинено, проводится так называемый тест смешивания. Кровь пациента смешивают с донорской плазмой, содержащей все факторы свертывания в норме. Если АЧТВ не нормализуется, это с высокой вероятностью указывает на наличие в крови пациента ингибитора, который блокирует факторы свертывания и в донорской плазме.
• Количественное определение ингибитора. Для подтверждения диагноза и определения активности антител используется тест Бетесда. Результат выражается в Бетесда-единицах (БЕ/мл) и позволяет оценить, насколько сильна ингибиторная активность.
• Поиск первопричины. После подтверждения диагноза приобретенной гемофилии начинается поиск сопутствующего заболевания. Проводится расширенное обследование, включающее онкопоиск, анализы на аутоиммунные маркеры и другие исследования по показаниям.

Двуединая стратегия лечения ПГ: остановить кровотечение и устранить причину

Лечение приобретенной гемофилии преследует две главные цели, которые должны достигаться одновременно: немедленная остановка кровотечения для спасения жизни и здоровья пациента и подавление выработки ингибитора для достижения долгосрочной ремиссии. Подход к терапии всегда индивидуален и зависит от тяжести кровотечения, уровня ингибитора и общего состояния пациента.

Этап 1: Остановка острого кровотечения (достижение гемостаза)

Стандартная заместительная терапия концентратами фактора VIII, используемая при врожденной гемофилии, в данном случае неэффективна, так как ингибитор немедленно нейтрализует введенный фактор. Поэтому применяются препараты «обходного» действия, которые активируют свертывание крови другими путями, в обход заблокированного фактора VIII. К таким препаратам относятся рекомбинантный активированный фактор VII (rFVIIa) и концентрат активированного протромбинового комплекса (aPCC).

Этап 2: Устранение ингибитора (иммуносупрессивная терапия)

Это основная задача лечения, направленная на излечение от заболевания. Цель — подавить активность иммунной системы и прекратить выработку антител к фактору свертывания. Для этого используются различные схемы иммуносупрессивной терапии. «Золотым стандартом» часто является комбинация глюкокортикостероидов (например, преднизолона) и цитостатических препаратов (например, циклофосфамида). В последние годы все шире применяется таргетная терапия моноклональными антителами (ритуксимаб), особенно в случаях, когда стандартная терапия неэффективна или противопоказана.

Прогноз при приобретенной гемофилии и жизнь после лечения

Приобретенная гемофилия является тяжелым, потенциально смертельным заболеванием. Риск связан как с острыми кровотечениями, так и с осложнениями иммуносупрессивной терапии (инфекции, побочные эффекты препаратов). Однако при своевременной диагностике и применении современных методов лечения прогноз значительно улучшился. Успешная эрадикация (устранение) ингибитора достигается у 70—80% пациентов. Это означает полное восстановление нормальной свертываемости крови и возврат к обычной жизни.

После достижения ремиссии необходимо продолжать наблюдение у гематолога, так как существует риск рецидива, особенно если не была устранена первопричина заболевания (например, не вылечено основное аутоиммунное или онкологическое заболевание). Регулярный контроль показателей свертывающей системы позволяет вовремя заметить возвращение болезни и оперативно начать лечение. Жизнь после успешной терапии не требует специальных ограничений, кроме тех, что связаны с лечением основного заболевания, если оно было выявлено.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Приобретенная гемофилия». Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов и онкологов. — 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
3. Виноградов В. Л., Зозуля Н. И., Свирин К. С. и др. Приобретенная гемофилия. Обзор литературы и описание клинических случаев // Онкогематология. — 2017. — Т. 12 (1). — С. 51—60.
4. Huth-Kühne A., Baudo F., Collins P., et al. International recommendations on the diagnosis and treatment of acquired hemophilia A // Haematologica. — 2009. — Vol. 94 (4). — P. 566—575.
5. Tiede A., Collins P., Knoebl P., et al. International recommendations on the diagnosis and treatment of acquired hemophilia A // Haematologica. — 2020. — Vol. 105 (7). — P. 1791—1801.
6. Franchini M., Mannucci P. M. Acquired haemophilia A: a 2013 update // Thromb Haemost. — 2013. — Vol. 110 (6). — P. 1114—1120.