Современное лечение болезни фон Виллебранда для контроля кровотечений

Современное лечение болезни фон Виллебранда (БфВ) направлено не на полное излечение, а на эффективный контроль и профилактику кровотечений, что позволяет пациентам вести полноценную и активную жизнь. Диагноз «болезнь фон Виллебранда» часто вызывает тревогу, связанную с риском неконтролируемых кровопотерь. Однако важно понимать, что сегодня в арсенале гематологов есть разнообразные и высокоэффективные методы, которые подбираются индивидуально в зависимости от типа заболевания, его тяжести и конкретной жизненной ситуации пациента. Главная цель терапии — восполнить дефицит или скорректировать функцию фактора фон Виллебранда (vWF), ключевого белка, необходимого для нормального свертывания крови.

Основные цели и принципы терапии БфВ

Терапевтическая стратегия при болезни фон Виллебранда строится на двух фундаментальных принципах: лечение уже возникших кровотечений и их профилактика. Выбор подхода зависит от тяжести симптомов, типа БфВ и планируемой активности пациента, например, перед хирургическим вмешательством. Понимание этих принципов помогает пациенту и его семье быть активными участниками лечебного процесса.

Основными целями лечения являются:

• Остановка острого кровотечения. Это неотложная задача при травмах, носовых, маточных и других видах кровотечений. Терапия направлена на быстрое повышение уровня фактора фон Виллебранда и фактора свертывания VIII в крови.
• Профилактика кровотечений (профилактическое лечение). Применяется у пациентов с тяжелыми формами болезни фон Виллебранда для предотвращения спонтанных кровоизлияний, особенно в суставы, и для обеспечения безопасности во время инвазивных процедур. Профилактика может быть краткосрочной (например, перед удалением зуба) или долгосрочной (регулярное введение препаратов).
• Обеспечение гемостаза при хирургических вмешательствах. Любая операция, даже незначительная, требует тщательной подготовки и планирования, чтобы минимизировать риск кровопотери во время и после процедуры.

Почему важен индивидуальный подход? Болезнь фон Виллебранда имеет несколько типов, и каждый из них по-разному реагирует на лечение. Например, терапия, эффективная для 1-го типа, может быть бесполезна или даже противопоказана при некоторых подтипах 2-го типа. Поэтому точная диагностика является основой для назначения правильного и безопасного лечения.

Медикаментозные подходы к лечению болезни фон Виллебранда

Арсенал лекарственных средств для контроля кровотечений при БфВ включает несколько групп препаратов. Их выбор и комбинация зависят от типа заболевания, возраста пациента, наличия сопутствующих патологий и конкретной клинической задачи — остановить кровотечение или предотвратить его.

Десмопрессин (ДДАВП)

Десмопрессин — это синтетический аналог гормона вазопрессина. Его действие заключается не в замещении отсутствующего фактора, а в стимуляции высвобождения в кровоток собственных запасов фактора фон Виллебранда и фактора VIII, которые хранятся в эндотелиальных клетках (клетках, выстилающих сосуды). Этот препарат наиболее эффективен у пациентов с 1-м типом болезни фон Виллебранда, у которых vWF вырабатывается, но в недостаточном количестве. Перед началом регулярного применения обычно проводится пробное введение, чтобы оценить индивидуальный ответ организма. Десмопрессин может вводиться внутривенно, подкожно или в виде назального спрея, что удобно для использования в домашних условиях. Однако он неэффективен при 3-м типе БфВ (когда vWF полностью отсутствует) и при большинстве подтипов 2-го типа.

Заместительная терапия концентратами фактора фон Виллебранда

Это основной метод лечения для пациентов с тяжелыми формами БфВ (тип 3, большинство подтипов типа 2 и тяжелые формы типа 1), а также в случаях, когда десмопрессин неэффективен или противопоказан. Суть метода заключается во внутривенном введении препаратов, содержащих недостающий фактор фон Виллебранда. Эти препараты получают либо из донорской плазмы крови, либо с помощью генно-инженерных технологий.

• Плазматические концентраты. Производятся из плазмы крови здоровых доноров. Современные технологии производства включают многоступенчатые процессы вирусной инактивации и очистки, что делает их использование высокобезопасным.
• Рекомбинантные концентраты. Создаются в лаборатории с помощью биотехнологий без использования компонентов человеческой крови. Это исключает даже теоретический риск передачи инфекций и является предпочтительным вариантом для многих пациентов.

Заместительная терапия позволяет быстро и точно поднять уровень vWF в крови до необходимого для остановки или предотвращения кровотечения.

Антифибринолитические средства

К этой группе относятся препараты, такие как транексамовая или аминокапроновая кислота. Их механизм действия отличается от предыдущих: они не влияют на уровень фактора фон Виллебранда, а работают на последнем этапе свертывания крови. Они замедляют растворение уже образовавшегося кровяного сгустка (фибринолиз), делая его более прочным и долговечным. Эти препараты особенно эффективны для контроля кровотечений из слизистых оболочек (носовые, десневые, обильные менструальные кровотечения) и часто используются в стоматологии и гинекологии в качестве дополнения к основной терапии или как самостоятельное лечение при легких формах БфВ.

Сравнительная характеристика основных методов лечения

Для лучшего понимания различий между основными подходами к лечению болезни фон Виллебранда ниже представлена сводная таблица.

Лечение в особых клинических ситуациях

Контроль кровотечений при болезни фон Виллебранда требует особого внимания в ряде ситуаций, с которыми пациенты сталкиваются на протяжении жизни. Правильно подобранная тактика позволяет избежать осложнений и значительно улучшить качество жизни.

• Обильные менструальные кровотечения (меноррагии). Это одна из самых частых проблем у женщин с БфВ. Лечение может включать антифибринолитические препараты (транексамовая кислота), гормональные контрацептивы для регуляции цикла и уменьшения кровопотери, а в некоторых случаях — десмопрессин в виде спрея в первые дни менструации.
• Беременность и роды. Ведение беременности у женщин с болезнью фон Виллебранда требует совместной работы гематолога и акушера-гинеколога. Уровень vWF часто естественным образом повышается во время беременности, но резко падает после родов, создавая высокий риск послеродовых кровотечений. План родовспоможения разрабатывается заранее и может включать профилактическое введение концентратов фактора.
• Хирургические и стоматологические вмешательства. Любая плановая операция требует тщательной подготовки. Проводится оценка уровня факторов свертывания, и на основе этих данных гематолог разрабатывает план гемостатической терапии. Она может включать введение десмопрессина или концентратов vWF до, во время и в течение нескольких дней после процедуры для обеспечения надежного гемостаза.
• Неотложные ситуации и травмы. Пациентам и их близким важно знать план действий при экстренных ситуациях. Он включает немедленное обращение за медицинской помощью и информирование врачей о диагнозе. Пациентам рекомендуется всегда иметь при себе информационную карту или браслет с указанием диагноза и типа заболевания.

Индивидуальный подход и планирование лечения

Ключ к успешному контролю над болезнью фон Виллебранда — это тесное сотрудничество пациента с лечащим гематологом. Не существует универсальной схемы лечения, подходящей для всех. План терапии всегда персонализирован и учитывает множество факторов: тип и тяжесть БфВ, уровень факторов в крови, возраст, образ жизни и индивидуальные потребности пациента. Регулярные осмотры и лабораторный контроль позволяют своевременно корректировать лечение и адаптировать его к изменяющимся обстоятельствам. Обучение пациента и его семьи принципам оказания первой помощи, правилам применения препаратов и распознаванию опасных симптомов является неотъемлемой частью комплексного подхода, позволяющего минимизировать риски и жить полной жизнью, несмотря на диагноз.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Болезнь Виллебранда». Разработчик: Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов и онкологов. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
3. Nichols WL, Hultin MB, James AH, et al. von Willebrand disease (VWD): evidence-based diagnosis and management guidelines, the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) Expert Panel report (USA). Haemophilia. 2008;14(2):171–232.
4. Srivastava A, Santagostino E, Dougall A, et al. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia. 2020;26(Suppl 6):1–158. (Хотя руководство в первую очередь по гемофилии, в нем содержатся обширные разделы и рекомендации по болезни фон Виллебранда, так как WFH является ключевой организацией по всем наследственным коагулопатиям).
5. Castaman G, Goodeve A, Eikenboom J. Principles of care in von Willebrand disease. Haemophilia. 2013;19(Suppl 1):1–5.