Точная диагностика болезни фон Виллебранда: какие анализы необходимы

Точная диагностика болезни фон Виллебранда — это комплексный, многоэтапный процесс, который позволяет не только подтвердить наличие заболевания, но и определить его конкретный тип и степень тяжести. Если вы или ваш близкий столкнулись с такими симптомами, как частые носовые кровотечения, легкое появление синяков, длительные и обильные менструации или продолжительное кровотечение после травм и операций, важно понимать, что современная медицина располагает всеми необходимыми инструментами для постановки верного диагноза. Этот процесс требует последовательного подхода, начиная от общих анализов и заканчивая высокоспецифичными тестами, что является ключом к подбору эффективного лечения и улучшению качества жизни.

Когда врач может заподозрить болезнь фон Виллебранда

Подозрение на болезнь фон Виллебранда (БфВ) обычно возникает на основании клинической картины и семейного анамнеза. Врач-гематолог обратит пристальное внимание на жалобы пациента, которые указывают на нарушения в системе свертывания крови. Эти симптомы не всегда очевидны, и их часто списывают на индивидуальные особенности организма, однако их сочетание является весомым поводом для начала диагностического поиска.

Ключевые признаки, заставляющие задуматься о возможной БфВ, включают:

• Слизисто-кожные кровотечения: повторяющиеся и трудно останавливаемые носовые кровотечения, кровоточивость десен при чистке зубов, легкое образование синяков (гематом) даже при незначительных ушибах.
• Меноррагии: у женщин — аномально обильные и продолжительные менструальные кровотечения, которые могут приводить к железодефицитной анемии.
• Длительные кровотечения после инвазивных вмешательств: неожиданно сильное или продолжительное кровотечение после удаления зуба, небольшой хирургической операции или даже пореза.
• Семейный анамнез: наличие у близких родственников (родителей, братьев, сестер) подтвержденного диагноза или схожих симптомов кровоточивости. Поскольку болезнь фон Виллебранда является наследственным заболеванием, эта информация крайне важна.

Если у пациента наблюдается комбинация этих признаков, врач назначит лабораторные исследования, чтобы оценить состояние системы гемостаза — сложного механизма, отвечающего за остановку кровотечений.

Этапы диагностического поиска при БфВ: от общего к частному

Диагностика болезни фон Виллебранда строится по принципу воронки: от широких скрининговых тестов к узкоспециализированным анализам. Такой подход позволяет сначала оценить общую работу системы свертывания, а затем, при выявлении отклонений, целенаправленно исследовать именно те звенья, которые связаны с фактором фон Виллебранда (ФфВ). Этот белок выполняет две важнейшие функции: помогает тромбоцитам «прилипать» к месту повреждения сосуда и защищает от разрушения другой важный белок свертывания — фактор VIII.

Диагностический процесс можно разделить на три основных этапа:

1. Скрининговые тесты. Начальный этап, который помогает оценить общее состояние системы гемостаза и выявить возможные нарушения.
2. Подтверждающие тесты. Специализированные анализы, направленные непосредственно на измерение количества и функциональной активности фактора фон Виллебранда.
3. Уточняющие тесты. Исследования, необходимые для определения конкретного типа БфВ (тип 1, 2A, 2B, 2M, 2N или 3), что имеет решающее значение для выбора тактики лечения.

Первый шаг: скрининговые тесты системы гемостаза

Начальный этап лабораторной диагностики включает базовые анализы, которые дают общее представление о работе системы свертывания крови. Важно понимать, что при легких формах болезни фон Виллебранда результаты этих тестов могут быть в пределах нормы, что не исключает диагноз, а лишь требует дальнейшего, более углубленного обследования.

В стандартный скрининговый пакет входят следующие исследования:

• Общий анализ крови (ОАК) с подсчетом тромбоцитов. Этот анализ показывает количество тромбоцитов — клеток крови, которые первыми реагируют на повреждение сосуда. При большинстве типов БфВ их количество в норме, однако при редком типе 2B может наблюдаться умеренное снижение (тромбоцитопения).
• Протромбиновое время (ПВ) и Международное нормализованное отношение (МНО). Эти показатели оценивают так называемый внешний путь свертывания крови. При болезни фон Виллебранда они, как правило, остаются в норме.
• Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Этот тест оценивает внутренний путь свертывания. Поскольку ФфВ является переносчиком фактора VIII, который участвует в этом пути, при значительном снижении уровня фактора VIII (характерном для тяжелых форм БфВ) АЧТВ может быть удлинено. Однако при легких формах оно часто остается нормальным.
• Время кровотечения. Устаревший, но иногда используемый тест, который измеряет время до остановки кровотечения из небольшого стандартизированного пореза. При БфВ оно может быть увеличено, но из-за низкой чувствительности и стандартизации тест все реже применяется в современной практике.

Если по результатам скрининга и на основании клинической картины подозрение на БфВ сохраняется, врач переходит к следующему, более специфическому этапу диагностики.

Специализированные анализы для подтверждения болезни фон Виллебранда

Это ключевой этап, на котором проводится целенаправленное исследование фактора фон Виллебранда. Эти тесты измеряют как количество белка в плазме крови, так и его способность выполнять свои функции. Для точной диагностики важно оценить все три параметра в комплексе.

Ниже представлена таблица с основными специализированными тестами для диагностики БфВ.

Важным диагностическим критерием является соотношение активности ФфВ к его антигену (VWF:RCo/VWF:Ag). Если оба показателя снижены пропорционально, это указывает на количественный дефицит (вероятнее всего, тип 1). Если же активность снижена значительно сильнее, чем количество белка, это говорит о качественном дефекте молекулы ФфВ, что характерно для типа 2.

Уточняющая диагностика: определение типа заболевания

После подтверждения диагноза болезни фон Виллебранда необходимо определить ее тип. Это критически важно, поскольку разные типы требуют разного подхода к лечению. Для этой цели используются еще более сложные и редкие лабораторные тесты.

• Анализ мультимеров фактора фон Виллебранда. ФфВ циркулирует в крови в виде молекул разного размера, называемых мультимерами. Крупные мультимеры наиболее активны в остановке кровотечения. Этот анализ позволяет увидеть их распределение. Отсутствие крупных мультимеров характерно для подтипа 2A, а аномальное их распределение — для других подтипов типа 2. При типе 1 и 3 все мультимеры присутствуют, но в сниженном количестве или отсутствуют вовсе.
• Ристоцетин-индуцированная агрегация тромбоцитов (RIPA). Тест оценивает, как тромбоциты пациента реагируют на низкие дозы ристоцетина. Повышенная чувствительность (агрегация при низких концентрациях) является отличительным признаком подтипа 2B.
• Тест на связывание ФфВ с коллагеном (VWF:CB). Оценивает еще одну важную функцию фактора фон Виллебранда — его способность связываться с коллагеном в стенке поврежденного сосуда. Нарушение этой функции может указывать на некоторые подтипы типа 2.
• Тест на связывание ФфВ с фактором VIII (VWF:FVIIIB). Используется для диагностики редкого подтипа 2N, при котором нарушена способность ФфВ связывать и защищать фактор VIII, что имитирует картину легкой гемофилии А.

Проведение этих анализов требует специализированных лабораторий и высокой квалификации персонала. В сложных случаях может потребоваться и генетическое тестирование для выявления мутаций в гене ФфВ.

Как правильно подготовиться к сдаче анализов

Результаты анализов на фактор фон Виллебранда могут сильно варьировать под влиянием внешних и внутренних факторов. Чтобы получить максимально точный результат, важна правильная подготовка. Уровень ФфВ — это так называемый белок острой фазы, то есть его концентрация может временно повышаться при стрессе, воспалении, беременности или физической нагрузке, маскируя существующий дефицит.

Перед сдачей крови необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• Избегайте стресса и физических нагрузок. За 24–48 часов до анализа рекомендуется воздержаться от интенсивных тренировок и постараться избегать эмоциональных потрясений.
• Сдавайте анализ в здоровом состоянии. Любое острое заболевание (простуда, грипп) или обострение хронического воспалительного процесса может исказить результаты. Анализ лучше отложить до полного выздоровления.
• Сообщите врачу обо всех принимаемых препаратах. Некоторые лекарства, особенно нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, ибупрофен) и антикоагулянты, влияют на систему свертывания. Врач может порекомендовать временно отменить их прием.
• Соблюдайте общие правила сдачи крови. Анализ сдается натощак (8–12 часов голода), утром. Можно пить чистую негазированную воду.
• Для женщин: уровень ФфВ может колебаться в зависимости от фазы менструального цикла и повышаться во время приема оральных контрацептивов. Важно обсудить с врачом оптимальное время для сдачи анализа.

Поскольку однократное измерение может быть неинформативным, врач может назначить повторные исследования через некоторое время, чтобы подтвердить стабильное снижение показателей и установить точный диагноз.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Болезнь Виллебранда». Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов, онкологов. — 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М. : Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
3. Nichols WL, Hultin MB, James AH, et al. von Willebrand disease (VWD): evidence-based diagnosis and management guidelines, the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) Expert Panel report (USA). Haemophilia. 2008;14(2):171-232.
4. Srivastava A, Santagostino E, Dougall A, et al. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia. 2020;26(Suppl 6):1-158. (Хотя руководство посвящено гемофилии, в нем содержатся разделы и принципы диагностики, применимые к болезни фон Виллебранда).
5. Sadler JE. von Willebrand disease type 1: a diagnosis in search of a disease. Blood. 2003;101(6):2089-2093.