Подготовиться к операции и избежать тромбоза при дефиците антитромбина III

Успешная подготовка к операции при дефиците антитромбина III — это ключевой фактор для предотвращения жизнеугрожающих тромбозов. Этот врожденный или приобретенный дефицит значительно повышает риск образования сгустков крови (тромбов), особенно в условиях хирургического вмешательства, которое само по себе является мощным провоцирующим фактором. Поэтому для пациентов с таким диагнозом требуется особый, тщательно спланированный подход, основанный на тесном взаимодействии хирурга, гематолога и анестезиолога, чтобы обеспечить максимальную безопасность на всех этапах лечения.

Что такое дефицит антитромбина III и почему он опасен при операции

Дефицит антитромбина III (АТ III) — это состояние, при котором в крови снижено количество или активность белка, отвечающего за контроль свертываемости. Антитромбин III можно сравнить с естественным «тормозом» для системы свертывания. Он не дает крови сворачиваться слишком активно и в ненужных местах. Когда этого белка недостаточно, «тормозная система» ослабевает, и склонность к образованию тромбов резко возрастает. Такое состояние называется тромбофилией.

Хирургическая операция создает идеальные условия для тромбообразования по нескольким причинам:

• Повреждение тканей. Любой разрез активирует каскад свертывания крови — это нормальная реакция организма для остановки кровотечения. Но при дефиците АТ III этот процесс может стать избыточным.
• Ограничение подвижности. После операции пациент какое-то время находится в неподвижном состоянии, что замедляет кровоток, особенно в венах ног. Застой крови — один из главных факторов риска тромбоза глубоких вен (ТГВ).
• Системный воспалительный ответ. Операция вызывает в организме воспалительную реакцию, которая также способствует повышению свертываемости крови.

Сочетание этих факторов с исходно нарушенной системой противосвертывания при дефиците антитромбина III создает крайне высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Самое опасное из них — тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), когда тромб отрывается, с током крови попадает в легкие и блокирует кровоснабжение, что может привести к фатальным последствиям.

Ключевые этапы подготовки к хирургическому вмешательству

Тщательное планирование перед операцией — это основа безопасности. Подготовка всегда начинается задолго до дня госпитализации и включает в себя скоординированную работу нескольких специалистов. Главную роль в ведении такого пациента играет врач-гематолог.

Процесс подготовки можно разделить на несколько обязательных этапов:

1. Консультация гематолога. Это первый и самый важный шаг. Гематолог оценивает степень риска тромбоза на основе уровня активности антитромбина III, личной и семейной истории тромбозов, а также объема и типа предстоящей операции. На основании этих данных разрабатывается индивидуальный план профилактики.
2. Междисциплинарное обсуждение. Хирург, анестезиолог и гематолог совместно обсуждают тактику ведения. Они определяют оптимальные сроки начала и окончания профилактики, выбирают препараты и их дозировки, а также согласовывают план действий на случай экстренных ситуаций, например, кровотечения.
3. Лабораторная диагностика. Перед операцией необходимо провести ряд анализов. Ключевым является определение исходного уровня активности АТ III. Также оцениваются общие показатели свертываемости крови (коагулограмма), чтобы иметь полную картину состояния системы гемостаза.
4. Отмена или коррекция текущей терапии. Если пациент уже принимает антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь), гематолог разработает схему их временной отмены или замены на более короткодействующие препараты перед операцией, чтобы снизить риск кровотечения во время вмешательства.

Методы профилактики тромбоза: медикаментозная и немедикаментозная терапия

Для защиты от тромбозов при дефиците АТ III применяется комплексный подход, сочетающий введение лекарственных препаратов и использование физических методов улучшения кровотока. Стратегия подбирается индивидуально, но всегда включает оба компонента.

Медикаментозная профилактика

Стандартная профилактика тромбозов с помощью гепаринов у пациентов с дефицитом антитромбина III может быть недостаточно эффективной. Это связано с тем, что гепарины действуют, многократно усиливая активность именно антитромбина III. Если его мало, то и усиливать нечего. Поэтому основной стратегией является:

• Заместительная терапия концентратами антитромбина III. Это «золотой стандарт» подготовки. Перед операцией пациенту внутривенно вводят препарат, содержащий очищенный человеческий антитромбин III. Цель — временно повысить его уровень в крови до нормальных значений (80–120%). Это позволяет и собственной системе противосвертывания работать адекватно, и делает эффективной последующую терапию гепаринами.
• Антикоагулянтная терапия. На фоне нормализованного уровня АТ III назначаются профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Эти препараты вводятся подкожно и обеспечивают надежную защиту от образования тромбов в послеоперационном периоде.

Немедикаментозная профилактика

Эти методы направлены на борьбу с застоем крови в венах и являются обязательным дополнением к лекарственной терапии.

• Эластическая компрессия нижних конечностей. Использование компрессионных чулок или бинтование ног эластичными бинтами. Компрессия создает внешнее давление на вены, сужая их просвет и ускоряя кровоток. Это механически препятствует образованию тромбов. Чулки необходимо надевать утром, не вставая с постели, и носить в течение всего периода ограниченной подвижности.
• Перемежающаяся пневматическая компрессия. Специальные манжеты, надеваемые на ноги, периодически надуваются и сдуваются с помощью компрессора. Это имитирует работу мышц при ходьбе, «прокачивая» кровь по венам. Метод особенно важен во время самой операции и в первые часы после нее, когда пациент полностью неподвижен.
• Ранняя активизация. Как только позволяет состояние после операции, необходимо начинать двигаться: выполнять простые упражнения для ног в постели, садиться, вставать и ходить с помощью персонала. Движение — лучший способ заставить кровь циркулировать и предотвратить застой.

План действий в день операции и в послеоперационном периоде

Безопасность пациента обеспечивается строгим соблюдением плана на каждом этапе. Период наибольшего риска не ограничивается только днем операции, а продолжается в течение нескольких недель после нее.

Перед операцией: Концентрат антитромбина III обычно вводят за несколько часов до вмешательства. Непосредственно перед операцией обязательно надевается компрессионный трикотаж.

Во время операции: Может использоваться перемежающаяся пневматическая компрессия. Анестезиолог контролирует состояние свертывающей системы и объем кровопотери.

После операции: Профилактика продолжается с неослабевающим вниманием.

• Продолжение терапии. Введение антикоагулянтов (обычно низкомолекулярных гепаринов) возобновляется через несколько часов после операции, когда риск кровотечения минимизируется. Заместительная терапия концентратом АТ III может быть продолжена еще на несколько дней, пока не будет достигнута полная мобилизация пациента.
• Лабораторный контроль. Уровень активности антитромбина III и другие показатели коагулограммы регулярно контролируются для коррекции доз препаратов.
• Активизация. Пациента поощряют к движению как можно раньше под контролем медицинского персонала.

Длительность профилактики после выписки из стационара определяется гематологом и зависит от объема операции и индивидуальных факторов риска. Обычно она составляет не менее 2–4 недель.

Чек-лист для пациента: что обсудить с врачом

Чтобы чувствовать себя увереннее и принимать активное участие в процессе лечения, важно задать лечащему врачу (гематологу и хирургу) все волнующие вопросы. Ниже представлен список тем, которые стоит обсудить до госпитализации.

Список литературы

1. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). — М.: Ассоциация флебологов России, 2015. — 52 с.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
3. Kearon C., Akl E.A., Ornelas J., et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;149(2):315–352.
4. Bates S.M., Greer I.A., Middeldorp S., Veenstra D.L., Prabulos A.M., Vandvik P.O. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S–e736S.
5. Hoffman R., Benz E.J., Silberstein L.E., et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. Elsevier; 2018.