АФС и беременность: гематологические причины осложнений и пути их решения

Диагноз «антифосфолипидный синдром» во время планирования или наступления беременности может вызвать тревогу и множество вопросов. Однако важно понимать, что современная медицина обладает эффективными методами, позволяющими успешно выносить и родить здорового ребенка даже при таком диагнозе. Антифосфолипидный синдром (АФС) — это аутоиммунное состояние, при котором иммунная система ошибочно производит антитела к собственным фосфолипидам (компонентам клеточных мембран) и связанным с ними белкам. Эти антитела провоцируют состояние гиперкоагуляции, то есть повышенной свертываемости крови, что и является основной причиной гематологических осложнений во время беременности.

Что такое антифосфолипидный синдром и почему он опасен при беременности

Антифосфолипидный синдром представляет собой системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся выработкой так называемых антифосфолипидных антител (аФЛ). В норме иммунная система защищает организм от внешних угроз, таких как бактерии и вирусы. При АФС происходит сбой, и иммунитет начинает атаковать собственные клетки, в частности фосфолипиды, которые являются важнейшими строительными блоками клеточных стенок, особенно в клетках эндотелия (внутренней выстилки сосудов) и тромбоцитах.

Эта атака запускает каскад реакций, приводящих к патологической активации системы свертывания крови. Кровь становится более «густой» и склонной к образованию тромбов. Во время беременности этот процесс становится особенно опасным, так как формирующаяся плацента — это, по сути, сложная сеть кровеносных сосудов. Именно через плаценту плод получает кислород и все необходимые питательные вещества от матери. Образование даже микроскопических тромбов в сосудах плаценты нарушает этот жизненно важный кровоток, что ведет к серьезным последствиям.

Гематологические механизмы осложнений: как АФС влияет на систему крови и плаценту

Влияние антифосфолипидного синдрома на беременность обусловлено несколькими взаимосвязанными гематологическими и иммунологическими механизмами. Антифосфолипидные антитела не просто сгущают кровь, они запускают целый комплекс патологических процессов в сосудистой системе матери и в плаценте.

Вот основные звенья этой цепи, которые приводят к осложнениям:

• Повышенное тромбообразование (гиперкоагуляция). Это ключевой механизм. АФЛ взаимодействуют с тромбоцитами и клетками эндотелия, заставляя их активнее участвовать в процессе свертывания. В результате в сосудах плаценты формируются микротромбы, которые закупоривают их просвет и нарушают нормальный кровоток между матерью и плодом.
• Воспаление и повреждение сосудистой стенки. Антитела не только активируют свертывание, но и вызывают воспалительную реакцию в стенках сосудов. Это приводит к дисфункции эндотелия, делая сосуды плаценты более уязвимыми и неспособными адекватно выполнять свою функцию.
• Нарушение развития плаценты. На ранних сроках беременности антифосфолипидные антитела могут мешать нормальному процессу имплантации эмбриона и формирования плаценты (плацентации). Это создает основу для будущих проблем, таких как плацентарная недостаточность.

В совокупности эти факторы приводят к тому, что плацента не может обеспечить растущие потребности плода. Развивается состояние, известное как плацентарная недостаточность, которое лежит в основе большинства осложнений беременности при АФС.

Ключевые риски для матери и плода при антифосфолипидном синдроме

Гематологические нарушения, вызванные АФС, создают конкретные и серьезные риски как для будущего ребенка, так и для здоровья матери. Понимание этих рисков помогает врачам и пациентам выработать правильную тактику ведения беременности и профилактики осложнений.

Ниже в таблице представлены основные осложнения, связанные с антифосфолипидным синдромом во время беременности.

Современные подходы к ведению беременности при АФС: основа терапии

Ключевая цель ведения беременности при антифосфолипидном синдроме — предотвратить образование тромбов и обеспечить нормальное функционирование плаценты. Современные протоколы лечения позволяют значительно снизить риски и в подавляющем большинстве случаев добиться рождения здорового ребенка. Основой терапии является комбинация двух групп препаратов.

• Низкомолекулярные гепарины (НМГ). Это препараты-антикоагулянты, которые напрямую блокируют факторы свертывания крови, предотвращая образование тромбов. Они вводятся подкожно, обычно в область живота, один раз в день. Многих женщин беспокоит безопасность приема препаратов во время вынашивания ребенка. Важно понимать, что при антифосфолипидном синдроме риск осложнений без лечения несоизмеримо выше, чем потенциальные риски от терапии. Низкомолекулярные гепарины, благодаря своей большой молекулярной массе, не проникают через плацентарный барьер и не вредят плоду, что делает их препаратами выбора при беременности.
• Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (аспирина). Аспирин в дозах 75–150 мг в сутки относится к антиагрегантам. Он не дает тромбоцитам склеиваться между собой, что является первым этапом формирования тромба. Это дополняет действие НМГ и улучшает кровоток в микрососудах.

Терапию, как правило, начинают еще на этапе планирования беременности или сразу после ее подтверждения и продолжают на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде. Конкретные препараты, их дозировки и длительность курса определяет врач-гематолог совместно с акушером-гинекологом на основании анамнеза пациентки, данных лабораторных исследований и течения беременности.

Диагностика и мониторинг: как контролировать состояние при беременности

Успешное ведение беременности с АФС невозможно без тщательного контроля за состоянием матери и плода. Диагностика самого синдрома основана на сочетании клинических критериев (тромбозы или акушерские осложнения в прошлом) и лабораторного подтверждения наличия антифосфолипидных антител в крови (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и бета-2-гликопротеину I), причем анализ должен быть положительным как минимум дважды с интервалом в 12 недель.

Во время беременности мониторинг включает в себя:

• Регулярные консультации гематолога и акушера-гинеколога. Это позволяет своевременно корректировать терапию и отслеживать любые изменения в состоянии.
• Контроль показателей системы свертывания крови. Хотя стандартные тесты (как, например, МНО) не всегда информативны при приеме НМГ, врач может назначить специфические анализы (например, анти-Xa активность) для оценки адекватности дозы антикоагулянта.
• Ультразвуковое исследование с допплерометрией. Это ключевой метод оценки состояния плода и плаценты. УЗИ позволяет отслеживать рост и развитие ребенка, а допплерометрия — измерять скорость кровотока в сосудах матки, пуповины и плода. Регулярное проведение этого исследования помогает вовремя выявить признаки плацентарной недостаточности и гипоксии плода.

Такой комплексный и проактивный подход позволяет держать ситуацию под контролем, своевременно реагировать на возможные отклонения и создавать все условия для благополучного завершения беременности.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Антифосфолипидный синдром». Разработчик: Ассоциация ревматологов России. Утверждены Минздравом РФ, 2021.
2. Макацария А. Д., Бицадзе В. О., Акиньшина С. В. Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической клинике: молекулярно-генетические механизмы и стратегия профилактики. — М.: МИА, 2007. — 1064 с.
3. Tektonidou M. G., Andreoli L., Limper M., et al. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Annals of the Rheumatic Diseases. 2019;78(10):1296-1304.
4. Miyakis S., Lockshin M. D., Atsumi T., et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2006;4(2):295-306.
5. Cohen H., Cuadrado M. J., Erkan D., et al. 16th International Congress on Antiphospholipid Antibodies Task Force Report on Antiphospholipid Syndrome Treatment Trends. Lupus. 2021;30(9):1388-1400.