Диагностика МГНЗ: какие анализы и обследования подтверждают диагноз

Диагностика моноклональной гаммапатии неопределенного значения (МГНЗ) — это комплексный процесс, который начинается, как правило, со случайно выявленных отклонений в анализе крови. Часто это открытие вызывает тревогу, поскольку оно связано с заболеваниями системы крови. Однако важно понимать, что МГНЗ сама по себе не является раком, а представляет собой состояние, требующее наблюдения. Четкий диагностический алгоритм позволяет врачам точно оценить ситуацию, отличить моноклональную гаммапатию неопределенного значения от более серьезных заболеваний, таких как множественная миелома, и разработать правильную тактику ведения пациента.

Что такое моноклональная гаммапатия неопределенного значения и почему важна точная диагностика

Моноклональная гаммапатия неопределенного значения — это состояние, при котором в крови обнаруживается аномальный белок, называемый М-протеином или парапротеином. Этот белок производится одним клоном (группой идентичных клеток) плазматических клеток в костном мозге. В норме плазматические клетки вырабатывают разнообразные антитела (иммуноглобулины) для борьбы с инфекциями. При МГНЗ один клон начинает производить большое количество одинаковых, но нефункциональных антител.

Ключевая задача диагностики — не просто зафиксировать наличие М-протеина, а определить его количество, тип и, самое главное, убедиться в отсутствии признаков активного злокачественного процесса. Точная диагностика важна по нескольким причинам:

• Исключение множественной миеломы. Это основная цель обследования. Множественная миелома — это злокачественная опухоль из плазматических клеток, которая требует немедленного лечения. МГНЗ, в отличие от нее, является предраковым состоянием с низким риском трансформации.
• Оценка риска прогрессирования. Не все случаи МГНЗ одинаковы. Диагностические данные помогают врачу оценить вероятность того, что состояние со временем перейдет в активное заболевание. Это определяет частоту и объем последующих контрольных обследований.
• Выявление связанных состояний. Иногда М-протеин может быть связан с другими заболеваниями, не относящимися к онкогематологии, например, с некоторыми видами поражения почек или нервной системы.

Первый шаг: лабораторные анализы крови и мочи

Основой диагностики моноклональной гаммапатии неопределенного значения являются лабораторные исследования. Именно они позволяют обнаружить и охарактеризовать аномальный белок. Ниже представлен перечень ключевых анализов, которые назначаются на первом этапе.

• Общий (клинический) анализ крови (ОАК). Позволяет оценить уровень гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. При МГНЗ показатели обычно в норме. Снижение гемоглобина (анемия) или тромбоцитов может указывать на более серьезный процесс, например, на множественную миелому.
• Биохимический анализ крови. Врач оценивает уровень общего белка (часто бывает повышен), альбумина, креатинина и кальция. Повышенный уровень креатинина может свидетельствовать о нарушении функции почек, а высокий уровень кальция — о разрушении костной ткани. Эти изменения нехарактерны для МГНЗ.
• Электрофорез белков сыворотки крови. Это основной скрининговый тест, который разделяет белки крови на фракции. При МГНЗ на электрофореграмме появляется узкая, четкая полоса в зоне гамма-глобулинов — тот самый М-градиент, который указывает на присутствие моноклонального белка.
• Иммунофиксация (иммунотипирование) белков сыворотки крови и мочи. Если электрофорез выявил М-градиент, этот анализ проводится для уточнения его типа. Он определяет, к какому классу иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM) и к какому типу легких цепей (каппа или лямбда) относится М-протеин. Наиболее часто при МГНЗ встречается тип IgG.
• Количественное определение свободных легких цепей (СЛЦ) в сыворотке крови. Этот высокочувствительный тест измеряет уровень легких цепей, которые не связаны с тяжелыми цепями иммуноглобулинов. Анализ важен для диагностики и оценки риска прогрессирования, особенно в случаях, когда М-протеин трудно обнаружить другими методами.

Ключевые критерии для постановки диагноза МГНЗ

Для того чтобы врач мог с уверенностью поставить диагноз «моноклональная гаммапатия неопределенного значения», необходимо соответствие трем строгим международным критериям. Эти критерии позволяют четко отделить доброкачественное состояние от тлеющей или активной множественной миеломы.

Когда необходимо исследование костного мозга

Исследование костного мозга (стернальная пункция и/или трепанобиопсия) не всегда является обязательной процедурой для постановки диагноза МГНЗ. Однако в большинстве случаев гематологи рекомендуют его проведение для полной и точной оценки ситуации. Многих пациентов пугает эта процедура, но важно понимать, что она проводится под местной анестезией и позволяет получить критически важную информацию.

Показания к исследованию костного мозга:

• Не-IgG тип М-протеина. Если иммунофиксация выявила М-протеин типа IgA или IgM, риск прогрессирования выше, поэтому оценка состояния костного мозга необходима.
• Высокий уровень М-протеина. Даже если уровень ниже 30 г/л, но приближается к этой границе (например, 15-29 г/л), исследование костного мозга обязательно.
• Отклонения в других анализах. Наличие необъяснимой анемии, повышения креатинина или кальция, а также аномальное соотношение свободных легких цепей являются прямыми показаниями.

Во время исследования врач получает образец костного мозга, который затем изучается под микроскопом для подсчета процента плазматических клеток. Это позволяет подтвердить или опровергнуть второй критерий диагноза МГНЗ.

Инструментальные методы: поиск повреждений костей

Последний важный этап диагностики — исключение костных поражений, которые являются одним из главных признаков активной множественной миеломы (буква «B» в критериях CRAB — поражения костей). Для этого используются методы лучевой диагностики.

Исторически «золотым стандартом» была рентгенография всех основных костей скелета. Однако сегодня все чаще применяются более чувствительные методы:

• Низкодозная компьютерная томография (НДКТ) всего тела. Этот метод позволяет с высокой точностью обнаружить даже небольшие очаги разрушения костной ткани (литические очаги), которые могут быть не видны на обычном рентгене.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Особенно информативна для оценки состояния костного мозга позвоночника и выявления его диффузного поражения.
• Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ/КТ). Используется в сложных диагностических случаях для оценки метаболической активности очагов.

Отсутствие каких-либо повреждений костей по данным этих исследований является обязательным условием для подтверждения диагноза моноклональной гаммапатии неопределенного значения.

Дифференциальная диагностика: чем МГНЗ отличается от множественной миеломы

Главная задача всего диагностического поиска — провести черту между МГНЗ и злокачественными заболеваниями плазматических клеток. Основные отличия представлены в таблице ниже, которая суммирует ключевые диагностические параметры.

Таким образом, диагностический путь при подозрении на МГНЗ — это последовательный процесс исключения более серьезных состояний. Положительным итогом такого обследования является подтверждение диагноза МГНЗ, что означает необходимость регулярного наблюдения, но не лечения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Множественная миелома». Разработчик: Национальное гематологическое общество, Ассоциация онкологов России. Утверждены Минздравом РФ, 2020 г. (с последующими обновлениями).
2. Рукавицын О.А. Гематология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 784 с.
3. Kyle R.A., Therneau T.M., Rajkumar S.V., et al. A long-term study of prognosis in monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med. 2002;346(8):564-569.
4. Rajkumar S.V., Dimopoulos M.A., Palumbo A., et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol. 2014;15(12):e538-e548.
5. Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L., et al. (ред.). WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Revised 4th edition. IARC Press, Lyon, 2017.