Показания к удалению перегородки матки: когда операция действительно необходима

Решение о необходимости удаления перегородки матки всегда принимается взвешенно, так как эта врожденная аномалия строения не всегда требует хирургического вмешательства. Внутриматочная перегородка (ВМП) представляет собой стенку из ткани, которая разделяет полость матки на две части. Основными и наиболее весомыми показаниями к операции являются проблемы с репродуктивным здоровьем, в частности, привычное невынашивание беременности или бесплодие, когда другие возможные причины были исключены. Во многих случаях женщины живут с этой особенностью, не испытывая никаких симптомов, и узнают о ней случайно во время обследования.

Что такое внутриматочная перегородка и почему она возникает

Внутриматочная перегородка — это наиболее частая врожденная аномалия развития матки. Она формируется еще на этапе внутриутробного развития плода женского пола. В норме матка образуется из слияния двух отдельных структур, так называемых мюллеровых протоков. Если процесс их слияния нарушается и внутренняя стенка между ними не рассасывается полностью, остается перегородка. Она может быть разной длины и толщины.

Важно понимать, что это не приобретенное заболевание, а особенность строения органа, с которой женщина рождается. Сама по себе внутриматочная перегородка не является болезнью и не угрожает жизни. Проблемы могут возникнуть при планировании или во время беременности.

Различают несколько видов ВМП, что влияет на тактику ведения:

• Неполная перегородка. Разделяет полость матки лишь в верхней части, не доходя до шейки матки.
• Полная перегородка. Делит полость матки на две половины полностью, доходя до внутреннего зева шейки матки. Иногда она может продолжаться и в канал шейки матки, и даже во влагалище.

Тип и размер перегородки играют ключевую роль при определении необходимости ее удаления. Тонкая и короткая перегородка может никак не влиять на репродуктивную функцию, в то время как полная и толстая значительно повышает риски осложнений.

Влияние перегородки матки на репродуктивное здоровье

Основная проблема, связанная с наличием внутриматочной перегородки, заключается в ее негативном влиянии на наступление и вынашивание беременности. Ткань, из которой состоит перегородка, часто имеет недостаточное кровоснабжение по сравнению с нормальной стенкой матки (миометрием). Это создает неблагоприятные условия для имплантации и развития эмбриона.

Ключевые репродуктивные проблемы, связанные с ВМП, включают:

• Привычное невынашивание беременности. Это наиболее частое и серьезное последствие. Если эмбрион прикрепляется к перегородке с ее скудным кровотоком, он не может получать достаточное питание для развития, что приводит к самопроизвольному выкидышу, как правило, в первом триместре.
• Бесплодие. Хотя внутриматочная перегородка реже является прямой причиной бесплодия, она может механически мешать миграции сперматозоидов или имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
• Осложнения во время беременности и родов. Если беременность все же развивается, наличие перегородки может приводить к неправильному положению плода (тазовому или поперечному предлежанию), преждевременным родам и повышенному риску необходимости кесарева сечения.

Основные показания к хирургическому лечению ВМП

Хирургическое удаление перегородки, или метропластика, рекомендуется не всем пациенткам. Решение принимается индивидуально на основе анамнеза, результатов обследования и репродуктивных планов женщины. Операция показана только тогда, когда потенциальная польза от нее превышает возможные риски.

Ниже представлены ситуации, когда операция по удалению внутриматочной перегородки является обоснованной.

• Привычное невынашивание беременности. Два и более самопроизвольных выкидыша в анамнезе при исключении других причин (генетических, гормональных, инфекционных) — это абсолютное показание к метропластике.
• Бесплодие. Если у женщины диагностировано бесплодие и в ходе комплексного обследования не выявлено никаких других причин, которые могли бы ему препятствовать, удаление ВМП может быть рекомендовано для повышения шансов на успешную имплантацию.
• Планирование экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Перед проведением процедуры ЭКО часто рекомендуется удалить перегородку, чтобы создать оптимальные условия в полости матки для переноса эмбриона и увеличить вероятность успешного исхода программы.
• Осложненное течение предыдущей беременности. Если в анамнезе были преждевременные роды, отслойка плаценты или неправильное положение плода, связанные с наличием перегородки, ее удаление может быть рекомендовано перед планированием следующей беременности.

Когда можно обойтись без операции: тактика выжидания

Во многих случаях, особенно при случайном обнаружении небольшой и неполной перегородки, хирургическое вмешательство не требуется. Выжидательная тактика оправдана, если аномалия не доставляет дискомфорта и не влияет на репродуктивные планы.

Наблюдение вместо операции может быть выбрано в следующих случаях:

• Отсутствие симптомов и репродуктивных проблем. Если женщина не планирует беременность или уже имеет детей и успешно выносила беременности, операция не показана.
• Первая планируемая беременность. При впервые выявленной ВМП у женщины без истории выкидышей многие специалисты рекомендуют сначала попробовать зачать естественным путем. Значительный процент женщин с перегородкой успешно вынашивают и рожают без какого-либо вмешательства.
• Небольшой размер перегородки. Если перегородка короткая и занимает менее 50% длины полости матки, ее влияние на беременность может быть незначительным.

Для наглядности приведем сравнительную таблицу подходов в зависимости от клинической ситуации.

Диагностические критерии: как подтверждают необходимость операции

Решение об удалении внутриматочной перегородки основывается не только на анамнезе, но и на точных данных визуализирующих исследований. Диагностика направлена на то, чтобы отличить перегородку от других аномалий (например, двурогой матки) и оценить ее характеристики: длину, толщину и кровоснабжение.

Для подтверждения диагноза и определения показаний к лечению используются следующие методы:

• Трехмерное ультразвуковое исследование (3D УЗИ). Это золотой стандарт в диагностике аномалий матки. 3D УЗИ позволяет точно визуализировать контуры полости матки и самой перегородки, оценить ее размеры и структуру.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Применяется в сложных диагностических случаях для получения детальных изображений органов малого таза и точной дифференциальной диагностики.
• Гистероскопия. Диагностическая гистероскопия позволяет врачу осмотреть полость матки изнутри с помощью тонкого оптического прибора. Этот метод дает наиболее точную информацию о состоянии эндометрия и самой перегородки. Часто диагностическая процедура сразу переходит в лечебную (гистерорезектоскопию), во время которой перегородку и удаляют.

Именно совокупность данных анамнеза и результатов этих обследований позволяет врачу и пациентке принять обоснованное решение о необходимости хирургического лечения.

Чего ожидать от операции по удалению перегородки матки

Современным стандартом удаления внутриматочной перегородки является гистероскопическая метропластика. Это малоинвазивная операция, которая проводится через естественные пути, без разрезов на животе. С помощью специального инструмента (гистерорезектоскопа), введенного в полость матки через шейку, врач аккуратно рассекает или иссекает перегородку, восстанавливая единую анатомическую полость.

Главная цель операции — не просто убрать «лишнюю» ткань, а создать нормальные условия для имплантации эмбриона и развития беременности. Процедура обычно хорошо переносится и имеет короткий восстановительный период. После успешной метропластики шансы на успешное вынашивание беременности у женщин с привычным невынашиванием в анамнезе значительно возрастают, достигая показателей, сопоставимых с общей популяцией.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Врожденные аномалии развития матки и влагалища». Российское общество акушеров-гинекологов. — М., 2021.
2. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н., Радзинский В.Е. Гинекология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Uterine septum: a guideline // Fertility and Sterility. — 2016. — Vol. 106, № 3. — P. 530–540.
4. Grimbizis G.F., Camus M., Tarlatzis B.C., Bontis J.N., Devroey P. Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results // Human Reproduction Update. — 2001. — Vol. 7, № 2. — P. 161–174.
5. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Хашукоева А.З. Врожденные пороки развития матки и влагалища. — М.: Медицина, 1998. — 328 с.