Эндометриоз: симптомы, диагностика и современные подходы к лечению

Эндометриоз (Э.) — это хроническое, доброкачественное заболевание, при котором ткань, по морфологическим и функциональным свойствам сходная с эндометрием (внутренним слоем матки), разрастается за пределами полости матки. Эти эндометриоидные очаги, или гетеротопии, могут обнаруживаться в различных органах: яичниках, брюшине, маточных трубах, влагалище, шейке матки, мочевом пузыре, кишечнике, а также, значительно реже, в отдаленных локализациях.

Очаги эндометриоза, независимо от их расположения, функционируют подобно нормальному эндометрию, подвергаясь циклическим изменениям под влиянием половых гормонов. Во время менструации они кровоточат, вызывая локальное воспаление, образование спаек и рубцовой ткани. Этот процесс приводит к развитию хронической тазовой боли, которая может проявляться как дисменорея (болезненные менструации), диспареуния (боль во время полового акта) или постоянная боль внизу живота вне цикла.

Эндометриоз является одной из основных причин бесплодия у женщин репродуктивного возраста, поскольку он может нарушать анатомию органов малого таза, препятствовать овуляции или имплантации эмбриона. Диагностика Э. включает сбор анамнеза, гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию, а окончательное подтверждение диагноза требует гистологического исследования тканей, полученных при лапароскопии. Современные подходы к лечению эндометриоза направлены на облегчение болевого синдрома, устранение бесплодия и предотвращение прогрессирования заболевания.

Почему возникает эндометриоз: факторы риска и гипотезы происхождения

Развитие эндометриоза обусловлено сложным взаимодействием множества факторов, которые увеличивают вероятность возникновения заболевания. Хотя точный механизм его начала остается предметом исследований, установлены предрасполагающие условия, которые совместно с генетической предрасположенностью, гормональным дисбалансом и особенностями иммунной системы создают благоприятную среду для появления и прогрессирования эктопических очагов.

Генетическая предрасположенность

Наследственность играет значительную роль в развитии эндометриоза, являясь одним из наиболее изученных факторов риска. У женщин, чьи близкие родственницы (мать, сестра или дочь) страдают этим заболеванием, риск его возникновения увеличивается в 7-10 раз по сравнению с общей популяцией. Это указывает на наличие генетических мутаций или полиморфизмов, которые предрасполагают к развитию патологии. Исследования активно выявляют конкретные гены, связанные с повышенной восприимчивостью к эндометриозу, а также эпигенетические изменения, влияющие на активность генов без изменения их последовательности ДНК.

Особенности менструального цикла и репродуктивные факторы

Характеристики менструального цикла и репродуктивная история женщины значительно влияют на риск развития эндометриоза. Более длительное воздействие эстрогенов в течение жизни и особенности менструации могут способствовать имплантации и росту эктопических эндометриальных клеток:

• Раннее начало менструаций (менархе): Если первая менструация наступает до 11-12 лет, это увеличивает общее количество менструальных циклов в жизни женщины, а следовательно, и вероятность ретроградной менструации.
• Короткий менструальный цикл: Циклы продолжительностью менее 27 дней также связаны с повышенным риском, поскольку это означает более частые менструации и потенциально большее количество эпизодов ретроградного заброса.
• Обильные и продолжительные менструации (меноррагия): Значительный объем менструальной крови и её длительное выделение увеличивают вероятность заброса жизнеспособных клеток эндометрия в брюшную полость.
• Поздняя менопауза: Более длительный репродуктивный период также связан с повышенным риском, поскольку увеличивает время воздействия эстрогенов.
• Отсутствие родов (нуллипарность): Беременность и роды временно подавляют менструальные циклы, снижая уровень эстрогенов и уменьшая частоту ретроградной менструации, что может оказывать защитный эффект. Соответственно, отсутствие родов увеличивает риск эндометриоза.

Гормональные и метаболические нарушения

Эндометриоз — это эстроген-зависимое заболевание, и любой фактор, приводящий к абсолютному или относительному избытку эстрогенов, может способствовать его развитию и прогрессированию. Очаги эндометриоза обладают способностью самостоятельно вырабатывать эстрогены с помощью фермента ароматазы, создавая локальный гормональный дисбаланс, который поддерживает их рост. Кроме того, нарушения метаболизма, такие как инсулинорезистентность и связанные с ней воспалительные процессы, также могут влиять на гормональный фон и иммунную регуляцию, косвенно увеличивая риск.

Иммунная дисфункция

Иммунная система в норме отвечает за удаление чужеродных клеток и тканей из организма. У женщин с эндометриозом часто наблюдаются различные нарушения в работе иммунитета, которые препятствуют эффективному очищению брюшной полости от клеток эндометрия, попадающих туда во время ретроградной менструации. К таким нарушениям относятся снижение активности естественных киллеров (NK-клеток), изменения в продукции цитокинов (молекул, регулирующих воспаление) и нарушение апоптоза (программируемой клеточной гибели) эндометриальных клеток. Эти дисфункции позволяют эктопическим клеткам приживаться, разрастаться и формировать очаги эндометриоза.

Анатомические аномалии матки

Врожденные пороки развития матки или влагалища, которые приводят к обструкции (препятствию) оттока менструальной крови, значительно повышают риск развития эндометриоза. Нарушение свободного оттока крови способствует усилению ретроградной менструации, создавая условия для более интенсивного заброса эндометриальных клеток в брюшную полость, где они могут имплантироваться и расти.

Симптомы эндометриоза: от хронической тазовой боли до необычных проявлений

Эндометриоз (Э.) проявляется широким спектром симптомов, интенсивность и характер которых зависят от локализации эндометриоидных очагов, их размера и степени распространения. Однако наиболее характерным и частым проявлением заболевания является хроническая тазовая боль, которая может значительно снижать качество жизни женщины. Важно отметить, что тяжесть симптомов не всегда коррелирует с распространенностью эндометриоза: у некоторых женщин с обширными поражениями могут быть минимальные жалобы, в то время как другие с небольшими очагами испытывают выраженную боль.

Хроническая тазовая боль — ключевой признак эндометриоза

Хроническая тазовая боль является наиболее распространенным и часто изнуряющим симптомом эндометриоза, затрагивающим до 80% женщин с этим диагнозом. Она может проявляться в различных формах, которые часто сочетаются друг с другом, создавая сложную клиническую картину.

Болезненные менструации (Дисменорея)

Дисменорея, или болезненные менструации, является одним из самых ранних и характерных признаков эндометриоза. Боль при этом состоянии обычно усиливается за несколько дней до менструации, достигает пика в первые дни и постепенно ослабевает. В отличие от первичной дисменореи, боль при эндометриозе часто прогрессирует с течением времени, становится более интенсивной и не снимается обычными анальгетиками. Она может быть спазматической, тянущей или распирающей, локализуясь внизу живота, пояснице и иррадиируя в промежность или ноги.

Боль при половом акте (Диспареуния)

Диспареуния, или боль во время или после полового акта, встречается у значительного числа женщин с эндометриозом. Особенно часто она наблюдается при глубокой диспареунии, когда боль возникает при глубоком проникновении. Это связано с расположением эндометриоидных очагов в ректовагинальной перегородке, крестцово-маточных связках или на поверхности матки и влагалища, которые подвергаются механическому раздражению во время полового акта, вызывая воспалительную реакцию и боль.

Хроническая нециклическая тазовая боль

У многих женщин с эндометриозом боль становится постоянной и не зависит от фазы менструального цикла. Хроническая нециклическая тазовая боль может быть тупой, ноющей или тянущей, локализованной в нижней части живота и пояснице. Она часто сопровождается ощущением тяжести и дискомфорта, значительно снижая повседневную активность и работоспособность. Причиной этой боли является постоянное воспаление, формирование спаек и раздражение нервных окончаний вокруг эндометриоидных очагов.

Боль при овуляции (Овуляторный синдром)

Некоторые женщины с эндометриозом испытывают усиление боли в середине менструального цикла, во время овуляции. Эта боль, известная как овуляторный синдром, может быть связана с раздражением брюшины фолликулярной жидкостью или наличием эндометриоидных очагов на яичниках или брюшине, которые становятся более чувствительными в период овуляции.

Симптомы со стороны других органов и систем

В зависимости от локализации эндометриоидных очагов, эндометриоз может вызывать симптомы, имитирующие заболевания других органов, что часто затрудняет диагностику и приводит к длительным поискам причины недомогания.

Желудочно-кишечные симптомы (Кишечный эндометриоз)

При поражении кишечника (ректальный, сигмовидный, аппендикулярный эндометриоз) могут возникать симптомы, схожие с синдромом раздраженного кишечника или другими заболеваниями ЖКТ. Эти проявления часто усиливаются во время менструации:

• Болезненная дефекация (дисхезия), особенно во время менструации.
• Запоры или диарея.
• Вздутие живота, метеоризм.
• Циклическое ректальное кровотечение (кровь в стуле во время менструации).
• Кишечные колики и спазмы.

Урологические симптомы (Эндометриоз мочевого пузыря и мочеточников)

Эндометриоз мочевого пузыря, мочеточников или почек может проявляться следующими урологическими нарушениями, которые также часто носят циклический характер:

• Болезненное мочеиспускание (дизурия), особенно во время менструации.
• Частые позывы к мочеиспусканию.
• Наличие крови в моче (гематурия) во время менструации.
• Боль в пояснице, которая может указывать на поражение мочеточников и нарушение оттока мочи.

Аномальные маточные кровотечения

Нарушения менструального цикла и аномальные маточные кровотечения являются частыми спутниками эндометриоза, особенно при аденомиозе (эндометриозе тела матки) и эндометриозе яичников:

• Обильные и продолжительные менструации (меноррагия).
• Межменструальные кровотечения или кровянистые выделения (метроррагия), в том числе до или после менструации.
• Неустойчивый менструальный цикл.

Редкие и атипичные локализации эндометриоза

Эндометриоидные очаги могут обнаруживаться и в более редких, отдаленных местах, вызывая уникальные симптомы, которые могут быть крайне неспецифичными и создавать диагностические сложности:

• Диафрагмальный эндометриоз: Боль в плече, шее, верхней части живота, усиливающаяся во время менструации, одышка.
• Эндометриоз седалищного нерва: Циклическая боль в нижней части спины, иррадиирующая в ногу (по типу ишиаса), слабость в ноге, онемение.
• Легочный эндометриоз: Циклическое кровохарканье (гемоптизис), пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости), боль в груди, усиливающаяся во время менструации.
• Эндометриоз послеоперационного рубца: Появление болезненного уплотнения в области послеоперационного рубца (например, после кесарева сечения, эпизиотомии), которое увеличивается и становится более болезненным во время менструации.
• Эндометриоз пупка: Циклическая боль, припухлость и изменение цвета пупка, возможно кровотечение из пупка во время менструации.

Многообразие симптомов эндометриоза подчеркивает необходимость тщательного сбора анамнеза и комплексного подхода к диагностике для своевременного выявления заболевания и назначения адекватного лечения.

Виды эндометриоза: классификация по локализации и степени распространенности

Многообразие симптомов эндометриоза обусловлено широким спектром локализаций эндометриоидных очагов и различной степенью их распространения. Для систематизации диагностических и лечебных подходов заболевание принято классифицировать, что позволяет врачам стандартизировать оценку состояния и выбирать наиболее эффективную стратегию терапии.

Классификация эндометриоза по локализации очагов

Эндометриоидные гетеротопии могут располагаться как в пределах репродуктивной системы (генитальный эндометриоз), так и за её пределами (экстрагенитальный эндометриоз).

Генитальный эндометриоз

Данный вид эндометриоза охватывает органы репродуктивной системы и подразделяется на следующие формы:

• Наружный генитальный эндометриоз: Включает поражение яичников, брюшины малого таза, маточных труб, крестцово-маточных связок, позадишеечного пространства, влагалища и наружных половых органов.
  • Перитонеальный (поверхностный) эндометриоз: Характеризуется наличием мелких очагов эндометриоидной ткани на поверхности брюшины, покрывающей органы малого таза. Эти очаги могут быть красными, черными или белыми. Несмотря на их кажущуюся незначительность, они часто являются источником выраженной хронической тазовой боли за счет активного воспалительного процесса и вовлечения нервных окончаний.
  • Овариальный эндометриоз (эндометриоз яичников): Представляет собой формирование эндометриоидных кист на яичниках, которые часто называют «шоколадными кистами» из-за их содержимого — старой, свернувшейся крови. Эти кисты могут достигать значительных размеров, нарушать овуляцию, повреждать ткань яичника и снижать овариальный резерв, что является одной из частых причин бесплодия.
• Внутренний генитальный эндометриоз (аденомиоз): Это особая форма эндометриоза, при которой клетки эндометрия разрастаются внутри мышечного слоя матки (миометрия). Аденомиоз может быть диффузным, когда поражается значительная часть миометрия, или очаговым, с образованием аденомиом (узлов), напоминающих миому матки. Основными симптомами являются обильные и болезненные менструации (меноррагия и дисменорея), а также увеличение размеров матки.

Глубокий инфильтрирующий эндометриоз (ГИЭ)

Глубокий инфильтрирующий эндометриоз является наиболее тяжелой формой заболевания, при которой эндометриоидные очаги проникают в ткани на глубину более 5 мм от поверхности брюшины. Эта форма часто поражает:

• Ректовагинальную перегородку (пространство между влагалищем и прямой кишкой).
• Кишечник (чаще всего прямую и сигмовидную кишку, реже тонкий кишечник или аппендикс), вызывая симптомы, такие как болезненная дефекация (дисхезия), запоры, диарея, а иногда и циклические ректальные кровотечения.
• Мочевой пузырь, что может приводить к болезненному мочеиспусканию (дизурии), частым позывам и наличию крови в моче (гематурии) во время менструации.
• Мочеточники, что является опасным состоянием, поскольку может вызвать их обструкцию, гидронефроз (расширение почечной лоханки) и повреждение почки.

ГИЭ характеризуется выраженным болевым синдромом, включая глубокую диспареунию, хроническую тазовую боль и нарушения функций пораженных органов.

Экстрагенитальный эндометриоз

Встречается гораздо реже и характеризуется расположением эндометриоидных очагов за пределами половой системы, в отдаленных органах и тканях. Его проявления зависят от конкретной локализации:

• Легочный эндометриоз: Проявляется циклическим кровохарканьем, болью в груди, пневмотораксом, усиливающимися во время менструации.
• Эндометриоз диафрагмы: Может вызывать боль в плече, шее, верхней части живота, одышку, часто усиливающиеся в период менструации.
• Эндометриоз мочевой системы: Помимо мочевого пузыря и мочеточников, может поражать почки.
• Эндометриоз кишечника: Включает глубокий инфильтрирующий эндометриоз с поражением различных отделов ЖКТ.
• Эндометриоз послеоперационных рубцов: Возникает после хирургических вмешательств (например, кесарева сечения, эпизиотомии) в виде болезненных уплотнений, увеличивающихся в размерах и становящихся более чувствительными во время менструации.
• Эндометриоз других локализаций: Крайне редко встречаются очаги в пупке, головном мозге, глазах и других местах, вызывая специфические циклические симптомы.

Для наглядности основные виды эндометриоза и их ключевые характеристики представлены в следующей таблице:

Классификация эндометриоза по степени распространенности (стадиям)

Для стандартизации оценки тяжести эндометриоза и прогнозирования исходов, особенно в контексте бесплодия, разработаны системы стадирования. Наиболее широко используемой является пересмотренная классификация Американского общества репродуктивной медицины (ASRM, ранее AFS – American Fertility Society), основанная на лапароскопических данных.

Классификация ASRM учитывает следующие параметры:

• Размер и глубина инфильтрации эндометриоидных имплантатов.
• Локализация очагов в брюшной полости.
• Наличие и размер эндометриоидных кист (эндометриом) на яичниках.
• Степень выраженности спаечного процесса (адгезий) в малом тазу.

На основании этих данных эндометриоз подразделяется на четыре стадии:

• I стадия (минимальная): Характеризуется наличием небольших, поверхностных эндометриоидных имплантатов на брюшине и/или яичниках, без значительного спаечного процесса.
• II стадия (легкая): Включает более многочисленные или глубокие поверхностные имплантаты, возможно с небольшими эндометриомами на яичниках, без значимых спаек.
• III стадия (умеренная): Отмечаются многочисленные поверхностные и глубокие имплантаты, эндометриомы одного или обоих яичников размером более 2 см, а также выраженные спайки, обычно вокруг яичников и маточных труб.
• IV стадия (тяжелая): Самая тяжелая форма, характеризующаяся обширными и глубокими инфильтративными очагами, крупными эндометриомами (более 5 см) обоих яичников, выраженным спаечным процессом, затрагивающим кишечник, мочевой пузырь и другие органы, а также возможное поражение ректовагинальной перегородки.

Важно понимать, что степень распространенности эндометриоза по классификации ASRM не всегда коррелирует с интенсивностью болевого синдрома. Женщины с I стадией могут испытывать сильные боли, в то время как пациентки с IV стадией могут иметь минимальные болевые ощущения. Однако, как правило, более высокие стадии эндометриоза чаще ассоциируются с бесплодием из-за анатомических нарушений и повреждения репродуктивных органов.

Диагностика эндометриоза: современные методы выявления и подтверждения диагноза

Диагностика эндометриоза (Э.) представляет собой многоэтапный процесс, требующий комплексного подхода из-за разнообразия симптомов и локализаций очагов. Заболевание часто остается невыявленным в течение многих лет, поскольку его проявления могут имитировать другие состояния. Современные методы диагностики направлены на выявление характерных признаков, оценку степени распространения и подтверждение диагноза, что является основой для выбора эффективной тактики лечения.

Сбор анамнеза и физикальный осмотр

Первым и одним из ключевых этапов в диагностике эндометриоза является тщательный сбор анамнеза, включающий детальный расспрос о жалобах, особенностях менструального цикла, репродуктивной истории и семейных случаях заболевания.

Анамнез

При сборе анамнеза врач уделяет внимание следующим аспектам, которые могут указывать на эндометриоз:

• Характер боли: Наличие и динамика дисменореи (болезненных менструаций), диспареунии (боли при половом акте), хронической нециклической тазовой боли, а также боли при дефекации (дисхезии) или мочеиспускании (дизурии), особенно если эти симптомы усиливаются во время менструации.
• Менструальный цикл: Обильные и продолжительные менструации (меноррагия), межменструальные кровотечения, нерегулярность цикла.
• Репродуктивная функция: Проблемы с зачатием (бесплодие) или невынашивание беременности.
• Семейный анамнез: Наличие случаев эндометриоза у близких родственниц (матери, сестры), что повышает генетический риск.
• Симптомы со стороны других систем: Выявление циклических кишечных или мочевых симптомов (запоры, диарея, вздутие, гематурия) или других редких проявлений, таких как циклический кашель с кровью.

Гинекологический осмотр

Во время бимануального гинекологического осмотра врач может выявить признаки, характерные для эндометриоза, особенно для глубоких форм:

• Болезненность: При пальпации придатков матки, крестцово-маточных связок или позадишеечного пространства.
• Уплотнения и инфильтраты: Обнаружение узловатых уплотнений в области крестцово-маточных связок, ректовагинальной перегородки, а также увеличение и болезненность яичников.
• Смещение органов: Ограничение подвижности матки и придатков, их фиксированное положение, что может указывать на выраженный спаечный процесс.
• Ретроверсия матки: Загиб матки кзади, часто фиксированный, также может быть признаком распространенного эндометриоза.
• Видимые очаги: В редких случаях эндометриоидные очаги могут быть видны на шейке матки, во влагалище или на наружных половых органах.

Инструментальные методы диагностики

Инструментальные методы играют ключевую роль в визуализации эндометриоидных очагов и оценке их распространения.

Трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ)

Трансвагинальное УЗИ является первым и наиболее доступным инструментальным методом диагностики эндометриоза. Оно позволяет выявить:

• Эндометриомы яичников: Характерные кисты с густым содержимым (шоколадные кисты), типичные для эндометриоза.
• Аденомиоз: Признаки внутреннего генитального эндометриоза в мышечном слое матки, такие как утолщение миометрия, неоднородная эхоструктура, наличие кистозных включений.
• Косвенные признаки глубокого инфильтрирующего эндометриоза: Оценка спаечного процесса, утолщение связок, изменение контуров органов. Опытный специалист может выявить узлы в ректовагинальной перегородке или признаки поражения кишечника/мочевого пузыря.

УЗИ неинвазивно, безболезненно и может быть выполнено во время первичного осмотра. Его информативность значительно зависит от квалификации врача и класса аппаратуры.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза

МРТ органов малого таза является высокоточным методом визуализации, особенно ценным при подозрении на глубокий инфильтрирующий эндометриоз (ГИЭ) и перед планированием хирургического лечения. Она позволяет получить детализированные изображения органов и тканей, выявить очаги, которые могут быть незаметны при УЗИ, и точно определить их локализацию и глубину инфильтрации.

С помощью МРТ можно оценить:

• Размер и расположение эндометриоидных очагов: Включая поражение ректовагинальной перегородки, кишечника, мочевого пузыря, крестцово-маточных связок.
• Степень инфильтрации: Оценить глубину прорастания очагов в стенки полых органов.
• Спаечный процесс: Более детально визуализировать спайки и их влияние на анатомию органов.
• Аденомиоз: Дать более точную оценку распространения внутреннего эндометриоза.

МРТ помогает хирургам спланировать объем оперативного вмешательства и минимизировать риски.

Лапароскопия с гистологическим исследованием

Лапароскопия является "золотым стандартом" в диагностике эндометриоза, поскольку она позволяет врачу напрямую визуализировать брюшную полость и органы малого таза.

Эта малоинвазивная хирургическая процедура включает:

• Визуализацию очагов: Хирург может увидеть эндометриоидные имплантаты различных размеров и цветов (красные, черные, белые) на брюшине, яичниках, маточных трубах, связках.
• Оценку спаечного процесса: Определить степень выраженности и локализацию спаек, которые часто сопровождают эндометриоз.
• Стадирование: Классифицировать эндометриоз по степени распространенности (например, по классификации ASRM).
• Биопсию: Во время лапароскопии берутся образцы тканей из подозрительных очагов для последующего гистологического исследования. Только гистологическое подтверждение наличия эндометриальных желез и стромы в биоптате является окончательным для постановки диагноза эндометриоза.

Лапароскопия может быть как диагностической, так и лечебной, позволяя удалить выявленные очаги в ходе той же операции.

Лабораторные методы диагностики

Лабораторные исследования играют вспомогательную роль в диагностике эндометриоза, поскольку ни один из маркеров не является специфичным и достаточным для постановки диагноза.

Онкомаркер CA-125

Уровень онкомаркера CA-125 может быть повышен у женщин с эндометриозом, особенно при наличии эндометриом больших размеров или распространенном глубоком инфильтрирующем процессе. Однако его повышение неспецифично и может наблюдаться при многих других состояниях (миома матки, воспалительные заболевания органов малого таза, кисты яичников, некоторые виды рака), что ограничивает его применение в качестве скринингового теста. CA-125 может использоваться для мониторинга эффективности лечения и динамики заболевания после операции.

Другие биомаркеры

Продолжаются исследования по поиску более специфичных биомаркеров эндометриоза, таких как цитокины, факторы роста, ангиогенные факторы, микроРНК. Некоторые из них могут быть полезны в будущем для ранней неинвазивной диагностики, но на сегодняшний день они не входят в стандартную клиническую практику.

Дополнительные методы исследования при подозрении на глубокий инфильтрирующий эндометриоз

При наличии специфических симптомов, указывающих на вовлечение других органов, могут быть назначены дополнительные исследования:

• Колоноскопия или ректороманоскопия: Если есть симптомы поражения кишечника (дисхезия, кровь в стуле, изменения стула), эти процедуры позволяют осмотреть слизистую оболочку толстой и прямой кишки, выявить очаги эндометриоза и при необходимости взять биопсию.
• Цистоскопия: При урологических симптомах (дизурия, гематурия) цистоскопия позволяет визуализировать внутреннюю поверхность мочевого пузыря и выявить эндометриоидные очаги.
• Внутривенная урография или КТ-урография: Эти методы применяются при подозрении на поражение мочеточников и нарушение оттока мочи, что может привести к гидронефрозу и повреждению почек.
• Ирригоскопия: Рентгенологическое исследование толстого кишечника с контрастом, может быть использовано для оценки проходимости и изменений стенок при кишечном эндометриозе.

Для наглядности основные методы диагностики эндометриоза и их особенности представлены в следующей таблице:

Диагностика эндометриоза требует внимательного подхода и сочетания нескольких методов. Раннее выявление заболевания позволяет своевременно начать лечение, облегчить симптомы, сохранить репродуктивную функцию и улучшить качество жизни женщины.

Нехирургическое лечение эндометриоза: гормональная и симптоматическая терапия

Нехирургическое лечение эндометриоза (Э.) является основой терапии для большинства женщин и направлено на купирование болевого синдрома, предотвращение прогрессирования заболевания и, в ряде случаев, на сохранение или восстановление репродуктивной функции. Основным методом консервативной терапии является гормональная, которая подавляет рост и активность эктопических очагов, воздействуя на гормональный фон. Для ситуативного купирования болевого синдрома применяются препараты группы НПВП и спазмолитики.

Гормональная терапия эндометриоза: принципы и препараты

Гормональная терапия эндометриоза работает за счет создания состояния "псевдобеременности" или "псевдоменопаузы", что приводит к подавлению овуляции и снижению выработки эстрогенов яичниками. Поскольку эндометриоз является эстроген-зависимым заболеванием, снижение уровня эстрогенов уменьшает активность эндометриоидных очагов, способствует их регрессии и снижает выраженность воспаления. Выбор конкретного препарата и схемы лечения всегда индивидуален и зависит от возраста женщины, выраженности симптомов, желания сохранить репродуктивную функцию, а также наличия сопутствующих заболеваний.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

КОК, содержащие эстроген и прогестаген, широко используются для длительного лечения болевого синдрома, связанного с эндометриозом. Они подавляют овуляцию, стабилизируют уровень гормонов и уменьшают рост эндометриоидных очагов.

• Механизм действия: КОК подавляют циклическую активность яичников, уменьшают менструальное кровотечение и предотвращают рост эндометрия (как внутри матки, так и эктопического).
• Применение: Могут назначаться как в циклическом режиме (с 7-дневным перерывом), так и в непрерывном (без перерывов между упаковками). Непрерывный режим часто более эффективен для контроля боли и подавления менструаций, что особенно важно при выраженной дисменорее.
• Преимущества: Эффективны в облегчении дисменореи и хронической тазовой боли, обеспечивают контрацепцию, хорошо переносятся большинством женщин.

Гестагены (прогестины)

Гестагены, или синтетические аналоги прогестерона, являются эффективным средством для подавления роста эндометриоидных очагов и облегчения боли. Они создают состояние, сходное с лютеиновой фазой цикла или беременностью, что приводит к децидуализации (превращению в децидуальную ткань) и последующей атрофии эндометриоидных имплантатов.

• Механизм действия: Вызывают атрофию эндометриоидных очагов, подавляют их пролиферацию и снижают воспаление.
• Применение: ДМогут назначаться перорально (например, диеногест, норэтистерон ацетат), внутримышечно (медроксипрогестерон ацетат) или с помощью внутриматочных систем, выделяющих левоноргестрел. Диеногест является одним из наиболее часто используемых гестагенов с высокой эффективностью и хорошим профилем переносимости для длительной терапии.
• Преимущества: Высокая эффективность в уменьшении боли, возможность длительного применения, снижение частоты и обильности менструаций. Внутриматочная спираль с левоноргестрелом особенно эффективна при аденомиозе и снижает системные побочные эффекты.

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ)

Агонисты ГнРГ являются мощными препаратами, которые вызывают временную, обратимую "медикаментозную менопаузу" путем подавления функции яичников.

• Механизм действия: Изначально стимулируют, а затем десенсибилизируют рецепторы ГнРГ в гипофизе, что приводит к полному подавлению выработки гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) и, как следствие, резкому снижению уровня эстрогенов.
• Применение: Назначаются в виде инъекций (например, гозерелин, лейпрорелин) или назальных спреев курсами продолжительностью 3-6 месяцев. Длительное применение (более 6 месяцев) может привести к снижению минеральной плотности костей.
• Побочные эффекты: Симптомы, связанные с низким уровнем эстрогенов (приливы, сухость влагалища, снижение либидо, остеопения/остеопороз).
• Эдд-бэк-терапия: Для уменьшения менопаузальных симптомов и предотвращения потери костной массы к аГнРГ может добавляться низкая доза эстрогенов и/или прогестинов, что позволяет продлить курс лечения без значительных побочных эффектов.

Антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (антГнРГ)

Это относительно новые препараты, которые напрямую блокируют рецепторы ГнРГ, вызывая быстрое и контролируемое снижение уровня эстрогенов без начальной "вспышки" активности, характерной для агонистов.

• Механизм действия: Конкурентно связываются с рецепторами ГнРГ, немедленно подавляя выработку гонадотропинов и эстрогенов.
• Применение: Пероральные формы (например, элаголикс, релуголикс) позволяют точно дозировать препарат и регулировать степень подавления эстрогенов, что дает возможность адаптировать лечение к индивидуальным потребностям женщины.
• Преимущества: Быстрое начало действия, предсказуемый эффект, возможность перорального приема, гибкость в дозировке для управления побочными эффектами.

Ингибиторы ароматазы

Ингибиторы ароматазы блокируют фермент ароматазу, который участвует в превращении андрогенов в эстрогены в жировой ткани, мышцах и, что важно, в самих эндометриоидных очагах.

• Механизм действия: Снижают общий уровень эстрогенов в организме и локально в очагах эндометриоза, тем самым подавляя их рост.
• Применение: Обычно используются в комбинации с гестагенами или КОК для минимизации побочных эффектов, связанных с резким снижением эстрогенов, и предотвращения развития кист яичников. Рекомендуются при тяжелых, рефрактерных формах эндометриоза, особенно при глубоком инфильтрирующем Э.
• Побочные эффекты: Менопаузальные симптомы, потеря костной массы, нарушения липидного обмена. Требуют тщательного мониторинга.

Даназол

Даназол — синтетический андроген, который подавляет выработку гонадотропинов и стероидогенез в яичниках, создавая гипоэстрогенное состояние.

• Механизм действия: Вызывает атрофию эндометриоидных очагов за счет низкого уровня эстрогенов и прямого антипролиферативного действия.
• Применение: Из-за выраженных андрогенных побочных эффектов (акне, гирсутизм, увеличение веса, изменение голоса) его использование в современной практике ограничено и применяется в случаях, когда другие методы неэффективны или противопоказаны.

Основные виды гормональной терапии и их характеристики представлены в следующей таблице:

Симптоматическая терапия эндометриоза: облегчение боли и поддержка

Симптоматическая терапия не воздействует на причину заболевания, но играет важную роль в управлении хронической тазовой болью и улучшении качества жизни, особенно в сочетании с гормональным лечением.

Обезболивающие препараты

Эти препараты помогают снять боль, связанную с эндометриозом, но не влияют на развитие самого заболевания.

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Ибупрофен, напроксен, диклофенак уменьшают воспаление и боль. Эффективны при дисменорее и легкой хронической боли. Принимаются по назначению врача, обычно за несколько дней до менструации и в первые ее дни.
• Анальгетики: Парацетамол или более сильные анальгетики могут быть назначены при неэффективности НПВП.
• Спазмолитики: Препараты, снижающие спазмы гладкой мускулатуры, могут быть полезны при спастических болях.

Хирургическое лечение эндометриоза: показания, методы и виды операций

Хирургическое лечение эндометриоза (Э.) рассматривается как важный компонент комплексной терапии, особенно при неэффективности консервативных методов, выраженном болевом синдроме, бесплодии или при поражении жизненно важных органов. Основная задача хирурга — максимальная эксцизия очагов для восстановления анатомии и подготовки к протоколам ВРТ.

Показания к хирургическому лечению эндометриоза

Решение о проведении хирургического вмешательства принимается индивидуально, исходя из выраженности симптомов, степени распространения заболевания, репродуктивных планов женщины и ответа на предшествующую терапию. Основные показания для проведения операции при Э. включают:

• Неэффективность консервативной терапии: Если гормональная и симптоматическая терапия не приносит достаточного облегчения боли или не останавливает прогрессирование заболевания.
• Выраженный болевой синдром: Интенсивная хроническая тазовая боль, тяжелая дисменорея или диспареуния, значительно снижающие качество жизни.
• Эндометриоз, ассоциированный с бесплодием: При наличии анатомических нарушений, таких как спайки, непроходимость маточных труб или эндометриомы яичников, которые препятствуют зачатию.
• Эндометриомы яичников: Кисты яичников размером более 3-4 см, особенно «шоколадные кисты» (эндометриомы), которые не рассасываются на фоне консервативной терапии, могут вызывать боль, нарушать функцию яичника и имеют риск разрыва или малигнизации (озлокачествления), хотя и низкий.
• Глубокий инфильтрирующий эндометриоз (ГИЭ): Поражение кишечника, мочевого пузыря, мочеточников, крестцово-маточных связок или ректовагинальной перегородки, вызывающее функциональные нарушения (например, дисхезия, дизурия, обструкция мочеточника) или выраженную боль.
• Подозрение на злокачественное новообразование: При наличии нетипичных изменений в очагах эндометриоза или быстрый рост образований, требующий гистологической верификации.
• Аномальные маточные кровотечения: Обильные менструации, не поддающиеся медикаментозному контролю, особенно при аденомиозе.

Основные методы проведения операций при эндометриозе

Выбор метода хирургического вмешательства зависит от локализации и распространенности эндометриоза, оснащенности клиники и квалификации хирурга.

Лапароскопия

Лапароскопия является предпочтительным методом хирургического лечения большинства форм Э. Это малоинвазивная процедура, выполняемая через несколько небольших разрезов на брюшной стенке.

• Преимущества: Меньшая травматичность, сокращение сроков госпитализации и реабилитации, меньший риск образования спаек после операции по сравнению с лапаротомией, лучший косметический результат.
• Проведение: Через разрезы вводятся лапароскоп с видеокамерой и специальные тонкие хирургические инструменты. Хирург визуализирует органы малого таза и брюшной полости на мониторе.
• Виды воздействия на очаги:
  • Иссечение (эксцизия): Удаление эндометриоидных очагов и кист путем вырезания. Это более радикальный и предпочтительный метод, так как позволяет удалить очаг целиком, включая его капсулу, и получить материал для гистологического исследования.
  • Аблация (деструкция): Разрушение поверхностных очагов с помощью лазера, электрокоагуляции или аргоноплазменной аблации. Применяется для мелких поверхностных очагов, но не всегда обеспечивает полное удаление глубоко расположенных клеток.

Лапаротомия

Лапаротомия, или открытая операция с большим разрезом брюшной стенки, проводится реже и обычно показана в следующих случаях:

• Обширный глубокий инфильтрирующий эндометриоз: При значительном поражении кишечника, мочевого пузыря или других органов, требующем сложной реконструктивной хирургии.
• Крупные размеры эндометриом: Особенно при сращении с другими органами, когда лапароскопический доступ затруднен.
• Осложнения: Например, при разрыве эндометриомы или развитии массивного спаечного процесса, требующего экстренного вмешательства.
• Отсутствие возможности лапароскопии: В случае технических сложностей или при отсутствии соответствующего оборудования и квалификации хирурга.

Виды хирургических операций в зависимости от объема вмешательства

Объем операции при эндометриозе определяется степенью распространения заболевания, возрастом пациентки, её репродуктивными планами и общим состоянием здоровья.

Консервативная хирургия

Этот вид операций направлен на удаление очагов эндометриоза при сохранении репродуктивных органов (матки и яичников). Он является предпочтительным для женщин, планирующих беременность, а также для молодых пациенток.

• Иссечение эндометриоидных имплантатов: Удаление всех видимых очагов на брюшине, связках и других органах.
• Цистэктомия эндометриом яичников: Аккуратное удаление эндометриоидных кист с максимальным сохранением здоровой ткани яичника.
• Адгезиолизис: Рассечение и удаление спаек, которые могут нарушать анатомию органов малого таза, вызывать боль и препятствовать овуляции или прохождению яйцеклетки по маточным трубам.
• Резекция органов при глубоком инфильтрирующем эндометриозе:
  • Резекция кишечника: Удаление пораженного участка кишечника с последующим восстановлением его непрерывности (анастомоз). Применяется при глубоком поражении стенки кишки или при её обструкции.
  • Резекция мочевого пузыря: Удаление части стенки мочевого пузыря с эндометриоидным очагом.
  • Уретеролиз/резекция мочеточника: Высвобождение мочеточника от сдавливающих его очагов или спаек, а при необходимости – удаление пораженного участка с реконструкцией.

Консервативная хирургия призвана минимизировать травму здоровых тканей и сохранить функциональность органов.

Радикальная хирургия

Радикальное хирургическое вмешательство, такое как гистерэктомия с овариэктомией (удалением яичников), рассматривается в качестве окончательного метода лечения эндометриоза, особенно при его тяжелых формах, рецидивах после консервативных операций, выраженном болевом синдроме, не поддающемся другому лечению, и при отсутствии репродуктивных планов.

• Гистерэктомия: Удаление матки. Может выполняться с сохранением яичников (для поддержания гормональной функции, особенно у молодых женщин) или с их удалением. При аденомиозе гистерэктомия часто является единственным радикальным методом лечения.
• Овариэктомия (оофорэктомия): Удаление яичников. Поскольку эндометриоз является эстроген-зависимым заболеванием, удаление яичников (основного источника эстрогенов) может значительно снизить риск рецидивов. Однако это приводит к наступлению хирургической менопаузы со всеми сопутствующими симптомами, что требует индивидуального решения о назначении заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

Радикальная хирургия является серьезным шагом, который обсуждается с пациенткой только после исчерпания других методов лечения и тщательного анализа всех рисков и преимуществ.

Подготовка и послеоперационное ведение

Качественная подготовка к операции и адекватное послеоперационное ведение играют критическую роль в достижении лучших результатов и минимизации осложнений.

Предоперационная подготовка

• Комплексное обследование: Включает анализы крови, мочи, инструментальные методы (УЗИ, МРТ), консультации смежных специалистов (уролог, колопроктолог) при подозрении на ГИЭ.
• Гормональная терапия перед операцией: В некоторых случаях (особенно при больших эндометриомах) может быть назначена краткосрочная гормональная терапия (например, агонисты ГнРГ) для уменьшения размера очагов и снижения кровоточивости, что облегчает хирургическое вмешательство.
• Подготовка кишечника: При планировании операций на кишечнике проводится специальная подготовка (диета, очистительные процедуры).

Послеоперационный период и профилактика рецидивов

• Обезболивание: Назначение эффективных анальгетиков для контроля боли в раннем послеоперационном периоде.
• Ранняя активизация: Поощрение вставания и ходьбы для профилактики тромбоэмболических осложнений и ускорения восстановления.
• Гормональная терапия после операции: После консервативного хирургического лечения часто рекомендуется длительная гормональная терапия (КОК, гестагены, агонисты/антагонисты ГнРГ) для подавления функции яичников и снижения риска рецидива Э. Этот подход позволяет значительно продлить безрецидивный период.
• Физиотерапия и реабилитация: Могут быть назначены для восстановления функции органов, снижения болевого синдрома и профилактики спаечного процесса.
• Диспансерное наблюдение: Регулярные осмотры и УЗИ для контроля состояния и раннего выявления возможных рецидивов.

Возможные осложнения и риски хирургического лечения

Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками, о которых необходимо проинформировать пациентку. Основные осложнения при хирургическом лечении Э. включают:

• Кровотечение: Во время или после операции.
• Инфекционные осложнения: Воспаление послеоперационной раны, перитонит (редко).
• Повреждение соседних органов: При сложных операциях, особенно при ГИЭ, существует риск травматизации кишечника, мочевого пузыря, мочеточников.
• Образование спаек: Несмотря на усилия по их предотвращению, спайки могут формироваться вновь после операции.
• Рецидив заболевания: Эндометриоз — хроническое заболевание, и даже при максимально полном удалении очагов риск рецидива сохраняется. Частота рецидивов значительно снижается при последующей гормональной терапии.
• Нарушение функции яичников: При удалении эндометриом может снижаться овариальный резерв, что важно для женщин, планирующих беременность.

Для минимизации рисков крайне важно выбирать опытного хирурга, специализирующегося на лечении эндометриоза, и выполнять операции в хорошо оснащенных клиниках. Своевременное и адекватное хирургическое лечение эндометриоза позволяет значительно улучшить прогноз, снизить болевой синдром, восстановить репродуктивную функцию и повысить качество жизни женщин, страдающих этим хроническим заболеванием.

Эндометриоз и репродуктивная функция: влияние на зачатие и вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

Эндометриоз (Э.) является одной из ведущих причин женского бесплодия, затрагивая значительное число женщин репродуктивного возраста. Это хроническое заболевание значительно снижает шансы на естественное зачатие и требует комплексного подхода к лечению, направленного как на устранение очагов Э., так и на восстановление фертильности.

Как эндометриоз влияет на способность к зачатию: механизмы бесплодия

Влияние эндометриоза на репродуктивную функцию многогранно и зависит от локализации, распространённости очагов и индивидуальных особенностей организма. Даже при отсутствии видимых анатомических нарушений Э. может снижать фертильность. Механизмы, приводящие к бесплодию при эндометриозе, включают:

• Анатомические изменения и спаечный процесс: Эндометриоидные очаги и хроническое воспаление приводят к образованию спаек в малом тазу. Спайки могут деформировать и блокировать маточные трубы, препятствуя захвату яйцеклетки после овуляции и её продвижению к матке. Также они могут ограничивать подвижность яичников, затрудняя выход яйцеклетки.
• Поражение яичников и снижение овариального резерва: Эндометриоидные кисты (эндометриомы) на яичниках разрушают здоровую ткань яичника, уменьшая количество фолликулов и снижая овариальный резерв. Это приводит к ухудшению качества яйцеклеток и нарушению овуляции.
• Гормональные нарушения: Очаги эндометриоза, особенно в яичниках, могут продуцировать эстрогены, создавая локальный гормональный дисбаланс. Это может влиять на процесс созревания яйцеклеток, овуляцию и выработку прогестерона, необходимого для имплантации.
• Воспалительные процессы в брюшной полости: Хроническое воспаление, сопровождающее эндометриоз, приводит к образованию простагландинов, цитокинов и других биологически активных веществ. Эти вещества могут быть токсичны для яйцеклеток и сперматозоидов, нарушать их функциональность, затруднять оплодотворение и имплантацию эмбриона.
• Нарушение рецептивности эндометрия: У женщин с эндометриозом внутренний слой матки (эндометрий) может быть изменён на молекулярном уровне, что снижает его способность к прикреплению эмбриона (имплантации), даже при нормальном качестве эмбриона.
• Аденомиоз: При внутреннем эндометриозе (аденомиозе) разрастание эндометриальной ткани в мышечном слое матки может ухудшать условия для имплантации эмбриона и увеличивать риск невынашивания беременности.

Диагностика бесплодия у женщин с эндометриозом

Комплексная диагностика бесплодия при эндометриозе включает стандартные обследования репродуктивной функции и специфические методы для оценки состояния эндометриоидных очагов. Последовательность диагностики обычно включает:

• Сбор анамнеза и гинекологический осмотр: Выявление характерных симптомов (дисменорея, диспареуния, хроническая тазовая боль) и признаков Э. при осмотре.
• Оценка овариального резерва: Анализы на антимюллеров гормон (АМГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), эстрадиол, а также подсчёт антральных фолликулов при ультразвуковом исследовании.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: Позволяет выявить эндометриомы яичников, аденомиоз, косвенные признаки спаечного процесса. Для уточнения состояния брюшины и глубоких инфильтративных очагов УЗИ может проводиться с дополнительными методами (например, гидросонография).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза: Высокоинформативный метод для детализации локализации и глубины распространения глубокого инфильтрирующего эндометриоза, что критически важно при планировании хирургического вмешательства.
• Оценка проходимости маточных труб: Проводится с помощью гистеросальпингографии (ГСГ) или лапароскопии с хромогидротубацией.
• Лапароскопия: Является "золотым стандартом" для окончательной диагностики и стадирования Э., а также позволяет одномоментно провести хирургическое лечение. В ходе лапароскопии возможно визуально оценить распространённость очагов, спаечный процесс, состояние маточных труб и яичников.
• Исследование эякулята партнёра: Спермограмма является обязательным этапом в диагностике бесплодия, чтобы исключить или подтвердить мужской фактор.

Стратегии лечения бесплодия при эндометриозе: индивидуальный подход

Выбор тактики лечения бесплодия у женщин с эндометриозом зависит от множества факторов: возраста пациентки, степени распространённости Э., продолжительности бесплодия, наличия других факторов бесплодия (например, мужского), а также от общего состояния здоровья и репродуктивных планов.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при эндометриозе, направленное на улучшение фертильности, чаще всего проводится лапароскопически. Целью является удаление всех видимых очагов эндометриоза, эндометриом яичников и рассечение спаек. Показания к хирургическому лечению для улучшения фертильности:

• Эндометриомы яичников: Удаление кист более 3-4 см в диаметре, так как они могут разрушать здоровую ткань яичника и препятствовать получению яйцеклеток. Однако важно минимизировать потерю овариального резерва при операции.
• Тяжёлый спаечный процесс: Рассечение спаек (адгезиолизис) для восстановления анатомии малого таза и проходимости маточных труб.
• Глубокий инфильтрирующий эндометриоз: Удаление очагов, поражающих крестцово-маточные связки, ректовагинальную перегородку, мочевой пузырь или кишечник, если они вызывают боль и/или значительно нарушают анатомию, влияя на функцию органов малого таза.

После консервативной операции у женщин с Э. I-II стадии шансы на естественное зачатие возрастают, однако при Э. III-IV стадии, особенно при сниженном овариальном резерве, часто требуется дальнейшее применение вспомогательных репродуктивных технологий.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

Вспомогательные репродуктивные технологии являются эффективным методом преодоления бесплодия у женщин с эндометриозом, особенно при тяжёлых формах заболевания или неэффективности других методов. Виды ВРТ, применяемые при эндометриозе:

• Внутриматочная инсеминация (ВМИ):
  • Показания: Применяется при лёгких формах эндометриоза (I-II стадии), при сохранённой проходимости маточных труб и хороших показателях спермограммы партнёра.
  • Проведение: Заключается во введении специально подготовленной спермы мужчины непосредственно в полость матки во время овуляции. Часто комбинируется со стимуляцией овуляции.
  • Эффективность: Успешность ВМИ при эндометриозе ниже, чем при необъяснимом бесплодии, и не превышает 10-15% за попытку, поэтому рекомендуется не более 3-4 циклов.
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО):
  • Показания: Основной метод лечения бесплодия при Э. III-IV стадии, при наличии эндометриом яичников, выраженном спаечном процессе, непроходимости маточных труб, сниженном овариальном резерве или после неэффективности хирургического лечения.
  • Проведение: Включает стимуляцию суперовуляции, пункцию фолликулов для получения яйцеклеток, оплодотворение их спермой партнёра в лабораторных условиях, культивирование эмбрионов и перенос лучших из них в полость матки.
  • Подготовка к ЭКО: Может включать короткий курс агонистов ГнРГ (2-3 месяца) до стимуляции для подавления активности эндометриоза, особенно при глубоких очагах или предыдущих неудачных попытках. Это может улучшить рецептивность эндометрия и исходы ЭКО.
  • Результативность: Успешность ЭКО у женщин с эндометриозом сравнима с таковой у женщин с другими формами бесплодия, но может быть несколько ниже при выраженном снижении овариального резерва или при наличии аденомиоза.
• ИКСИ (Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида):
  • Показания: Применяется в рамках цикла ЭКО в случаях, когда имеются дополнительные факторы бесплодия (например, мужской фактор, низкое качество яйцеклеток) или в прошлом были неудачи оплодотворения при стандартном ЭКО.
  • Проведение: Заключается во введении одного сперматозоида непосредственно в цитоплазму яйцеклетки под микроскопом.

Сравнение методов лечения бесплодия при эндометриозе

Для выбора оптимальной стратегии лечения бесплодия, связанного с эндометриозом, необходимо учитывать ряд факторов, включая стадию заболевания, возраст женщины, овариальный резерв и наличие сопутствующих проблем. Ниже представлена сравнительная таблица основных подходов к лечению бесплодия при эндометриозе:

Список литературы

1. Эндометриоз: Клинические рекомендации. — М.: Российское общество акушеров-гинекологов, 2020.
2. Гинекология: национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, И.Б. Манухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Becker C.M., et al. ESHRE guideline for the diagnosis and management of endometriosis // Human Reproduction Update. — 2022. — Vol. 28, № 1. — P. 1–32.
4. Berek & Novak's Gynecology / editors: Jonathan S. Berek, Paula C. Hillard. — 16th ed. — Philadelphia: Wolters Kluwer, 2019.
5. Эндометриоз: информационный бюллетень. Всемирная организация здравоохранения. Март 2023.