Хирургическое лечение абсцессов и флегмон и этапы операции

Хирургическое лечение абсцессов и флегмон представляет собой неотложное оперативное вмешательство, направленное на вскрытие, очищение и дренирование гнойных полостей для предотвращения жизнеугрожающих осложнений. Абсцесс — это отграниченное скопление гноя в тканях, тогда как флегмона — разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств, которое склонно к быстрому распространению. Операция является единственным радикальным методом лечения данных состояний и проводится по строгим хирургическим принципам, включающим адекватный доступ, полную эвакуацию гноя, некрэктомию и создание условий для оттока раневого отделяемого.

Показания к хирургическому вмешательству

Основным показанием к операции является наличие сформировавшегося гнойного очага, диагностированного клинически и инструментально. Консервативная терапия антибиотиками эффективна лишь на стадии инфильтрации, до образования жидкого гноя. При сформировавшемся абсцессе или флегмоне промедление с операцией опасно распространением инфекции, развитием сепсиса, медиастинита, менингита или других осложнений в зависимости от локализации. Хирургическое вмешательство проводится в экстренном или срочном порядке.

Решение о необходимости операции принимается на основании комплекса признаков: наличие флюктуации (ощущения зыбления при пальпации), данные УЗИ мягких тканей, которые визуализируют полость с жидкостным содержимым, а также общие симптомы интоксикации — лихорадка, озноб, лейкоцитоз в анализе крови. При глубоко расположенных флегмонах шеи или забрюшинного пространства для уточнения диагноза и планирования доступа может потребоваться компьютерная томография.

Предоперационная подготовка пациента

Подготовка к операции, хотя и ограничена во времени, направлена на стабилизацию состояния пациента и минимизацию рисков. Она включает инфузионную терапию для коррекции водно-электролитного баланса и снижения интоксикации, а также начало эмпирической антибиотикотерапии широкого спектра действия. Препараты подбираются с учетом наиболее вероятных возбудителей — стафилококков, стрептококков, анаэробной флоры.

Важным элементом подготовки является обезболивание. Уже на этом этапе может проводиться регионарная анестезия или начинаться введение анальгетиков. Для пациентов с сопутствующей патологией (например, сахарным диабетом) необходима коррекция основного заболевания. Несмотря на срочность вмешательства, по возможности уточняется аллергологический анамнез и проводится краткое информирование пациента о сути предстоящей операции.

Основные этапы операции вскрытия абсцесса или флегмоны

Техника операции следует четкому алгоритму, обеспечивающему ее радикальность и предотвращающему рецидивы. Каждый этап имеет фундаментальное значение для успешного исхода.

Первый этап — обеспечение адекватного доступа. Разрез кожи и подлежащих тканей выполняется соответственно анатомическим ориентирам, в месте наибольшего скопления гноя, но с учетом необходимости защиты сосудов, нервов и косметических соображений. При флегмонах разрез должен быть достаточно длинным для полноценной ревизии всех затеков. Доступ обеспечивает не только эвакуацию существующего гноя, но и визуальный контроль над операционным полем.

Второй критически важный этап — эвакуация гнойного содержимого и некрэктомия. После вскрытия полости гной аспирируется электроотсосом. Затем хирург проводит ревизию полости пальцем или инструментом, аккуратно разделяя перемычки и вскрывая все карманы и затеки. Удаляются все нежизнеспособные, некротизированные ткани (некрэктомия), так как они поддерживают воспалительный процесс и являются питательной средой для бактерий. Тщательность этого этапа определяет вероятность рецидива.

Третий этап — санация и дренирование. Полость обильно промывается растворами антисептиков (например, водными растворами хлоргексидина, мирамистина или перекиси водорода) до чистых промывных вод. Установка дренажей — обязательный завершающий элемент операции. Дренажная система (чаще всего используются силиконовые трубки или полутрубки) обеспечивает постоянный отток раневого отделяемого, предотвращает повторное скопление гноя и позволяет в послеоперационном периоде проводить проточное или активное промывание раны.

Послеоперационное ведение и уход за раной

Лечение не заканчивается в операционной; послеоперационное ведение является продолжением хирургического лечения и направлено на окончательную ликвидацию инфекции и заживление раны. Оно включает регулярные перевязки, промывание полости через дренажи антисептическими растворами, а также системную антибиотикотерапию, которую корректируют по результатам бактериологического посева гноя.

Перевязки проводятся ежедневно или по мере промокания повязки. Врач оценивает состояние раны: количество и характер отделяемого, появление грануляций, динамику уменьшения полости. Дренажи постепенно подтягивают и удаляют после прекращения активного гноеотделения. Рана заживает вторичным натяжением, что занимает время, но обеспечивает надежное очищение. Важную роль играет общее укрепление организма: сбалансированное питание, богатое белком и витаминами.

Возможные осложнения и их профилактика

Несмотря на отработанную технику, риск осложнений существует. К ним относятся рецидив нагноения при неполной некрэктомии или недостаточном дренировании, кровотечение из поврежденного сосуда в ране, переход процесса в хроническую форму с образованием свищей. Наиболее грозными общими осложнениями являются сепсис и полиорганная недостаточность.

Профилактика осложнений заключается в строгом соблюдении всех принципов гнойной хирургии: радикальности первичной операции, адекватном дренировании, своевременной и рациональной антибиотикотерапии, а также тщательном динамическом наблюдении за пациентом. Ранняя активизация пациента, дыхательная гимнастика и борьба с обезвоживанием помогают предотвратить системные осложнения. При появлении признаков ухудшения состояния (повторный подъем температуры, усиление боли, отека) требуется немедленная повторная ревизия раны.

Список литературы

1. Гостищев В.К. Общая хирургия: учебник. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 832 с.
2. Клинические рекомендации «Хирургическая инфекция кожи и мягких тканей». — М.: Российское общество хирургов, 2021.
3. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни: учебник в 2-х томах. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
4. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Руководство по гнойной хирургии. — М.: Медицина, 1984.
5. World Health Organization. WHO guidelines on hand hygiene in health care: first global patient safety challenge clean care is safer care. — Geneva: WHO, 2009.
6. Fry D.E. (Ed.). Surgical Infections. — New York: Springer, 2020.