Абсцессы и флегмоны: хирургическая тактика, лечение и прогноз

Абсцессы и флегмоны представляют собой острые гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей, требующие незамедлительного хирургического вмешательства и грамотной медицинской тактики. Абсцесс — это отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах, окруженное пиогенной мембраной, тогда как флегмона характеризуется разлитым, неограниченным гнойным воспалением клетчаточных пространств. Основная опасность этих состояний, особенно флегмоны (разлитого гнойного воспаления), заключается в потенциально молниеносном распространении инфекции по клетчаточным пространствам, что может привести к жизнеугрожающим осложнениям, таким как сепсис, медиастинит или тромбоз кавернозного синуса. Своевременная диагностика, адекватное хирургическое лечение и правильно подобранная антибактериальная терапия являются залогом благоприятного исхода и полного выздоровления пациента.

Что такое абсцесс и флегмона: в чем принципиальная разница

Ключевое отличие между этими двумя патологиями заключается в характере и распространенности гнойного процесса. Абсцесс, или гнойник, представляет собой локализованную полость, заполненную гноем и отграниченную от окружающих здоровых тканей специальной капсулой (пиогенной мембраной). Эта капсула является защитным барьером, который препятствует дальнейшему распространению инфекции. Флегмона — это острое разлитое гнойное воспаление клетчатки, которое не имеет четких границ и тенденции к отграничению. Инфекция при флегмоне (разлитом гнойном воспалении) свободно распространяется по межфасциальным пространствам, мышечным влагалищам и другим анатомическим каналам, что делает это состояние крайне опасным.

Понимание этой разницы критически важно для определения хирургической тактики. Тактика при абсцессе (гнойнике) часто может быть менее агрессивной, в то время как лечение флегмоны всегда требует радикальной хирургической обработки всех пораженных областей для предотвращения фатальных последствий. Многих пациентов беспокоит, как отличить одно состояние от другого самостоятельно. Следует понимать, что точная диагностика возможна только врачом, но общим признаком является быстрое нарастание отека, боли и покраснения, а при флегмоне процесс расползается, а не локализуется в одном уплотнении.

Причины и механизм развития гнойных процессов

Основной причиной развития как абсцессов, так и флегмон является проникновение в ткани патогенных микроорганизмов. Наиболее часто возбудителями выступают стафилококки, стрептококки, синегнойная и кишечная палочки, а также анаэробные микроорганизмы. Проникновение инфекции может происходить различными путями: через повреждения кожи (ссадины, раны, порезы), гематогенным путем (с током крови из других очагов инфекции в организме) или лимфогенным путем (по лимфатическим сосудам).

Развитие гнойного воспаления — это сложный биологический процесс. В ответ на внедрение микробов организм мобилизует защитные силы: к месту инфекции устремляются лейкоциты (белые кровяные тельца), которые атакуют и поглощают бактерии. Погибшие лейкоциты, разрушенные ткани и микроорганизмы образуют гной. При абсцессе (гнойнике) вокруг этого очага формируется защитная грануляционная ткань, а при флегмоне воспалительный процесс беспрепятственно расширяется. Факторами риска, способствующими развитию этих процессов, являются снижение общего иммунитета, наличие сахарного диабета, хронических заболеваний, а также несвоевременная обработка первичных ран.

Клиническая картина: симптомы и признаки

Симптоматика абсцесса и флегмоны имеет как общие черты, характерные для любого гнойного воспаления, так и специфические отличия. К общим симптомам относят боль, которая при гнойных процессах часто носит пульсирующий, распирающий характер, локальное повышение температуры, покраснение кожи над очагом воспаления (гиперемия), отек и нарушение функции пораженной области. Нередко наблюдается и общая реакция организма: повышение температуры тела до 38–40°C, слабость, озноб, головная боль.

Специфическим признаком созревшего абсцесса (гнойника) является симптом флюктуации — ощущение колебания жидкости (гноя) при пальпации, возникающее из-за его скопления в замкнутой полости. Для флегмоны (разлитого гнойного воспаления) характерно быстрое, иногда молниеносное распространение отека и гиперемии, выраженная общая интоксикация, а также отсутствие четких границ очага. При локализации процесса на конечности может развиться сдавление магистральных сосудов и нервов, что приводит к онемению и нарушению кровоснабжения.

Диагностика абсцессов и флегмон

Диагностика начинается с тщательного осмотра хирурга и сбора анамнеза. Врач оценивает локализацию, размеры очага, цвет кожи, наличие флюктуации, проверяет регионарные лимфатические узлы и общее состояние пациента. Для подтверждения диагноза и оценки глубины и распространенности процесса, особенно при глубоко расположенных флегмонах, обязательно применяются инструментальные методы исследования.

Ультразвуковое исследование мягких тканей позволяет визуализировать полость абсцесса, оценить ее размеры, глубину залегания и наличие жидкостного содержимого. При подозрении на глубокую флегмону шеи, средостения или забрюшинного пространства применяется компьютерная томография, которая дает детальную информацию о распространении гнойного процесса и его отношении к жизненно важным органам и сосудам. Общий анализ крови показывает классические признаки воспаления: лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Хирургическое лечение: вскрытие и дренирование

Основным и безальтернативным методом лечения сформировавшихся абсцессов и флегмон является хирургическое вмешательство — вскрытие и дренирование гнойной полости. Цель операции — эвакуировать гной, уменьшить интоксикацию и создать условия для оттока воспалительного экссудата. Тактика хирургического лечения абсцесса и флегмоны различается. Абсцесс вскрывают через наиболее тонкий участок тканей над очагом воспаления, разводят края раны для обеспечения адекватного дренирования и промывают полость антисептическими растворами.

Операция при флегмоне (разлитом гнойном воспалении) носит более радикальный характер. Хирург выполняет широкие и достаточно длинные разрезы, чтобы вскрыть все гнойные затеки и карманы, тщательно иссекает нежизнеспособные, некротизированные ткани. После этого рану обильно промывают и в нее устанавливаются дренажи — специальные трубки или полоски перчаточной резины, через которые будет осуществляться отток отделяемого и возможно последующее промывание. Многих тревожит объем и вид послеоперационной раны. Действительно, разрезы могут быть большими, но это единственный способ спасти жизнь и здоровье, предотвратив системное распространение инфекции.

Консервативная терапия: антибиотики и уход за раной

Хирургическое вмешательство является центральным, но не единственным элементом лечения. Обязательным компонентом является системная антибактериальная терапия. Антибиотики назначаются эмпирически сразу после постановки диагноза, а после получения результатов бактериологического посева гноя терапия может быть скорректирована. Препараты выбирают широкого спектра действия, эффективные против наиболее вероятных возбудителей.

Важнейшую роль играет местное лечение и послеоперационный уход за раной. После вскрытия гнойника рану ведут открытым способом, ежедневно выполняют перевязки с промыванием антисептиками и применением мазевых повязок на водорастворимой основе, которые способствуют очищению раны и стимулируют рост грануляций. По мере очищения раны и стихания воспаления тактика меняется на стимулирующую заживление. Также проводится мощная дезинтоксикационная и противовоспалительная терапия, назначаются обезболивающие препараты.

Возможные осложнения и прогноз на выздоровление

При своевременном обращении за медицинской помощью и адекватном лечении прогноз при абсцессах и флегмонах благоприятный. Полное выздоровление наступает в течение нескольких недель. Однако запоздалая диагностика и попытки самолечения (например, прогревания или выдавливания) могут привести к развитию тяжелейших, угрожающих жизни осложнений.

К местным осложнениям относятся лимфаденит, лимфангит, тромбофлебит, а также распространение гнойного процесса на соседние анатомические структуры, например, развитие гнойного артрита при локализации процесса вблизи сустава. Наибольшую опасность представляют системные осложнения: сепсис (заражение крови), при котором инфекция разносится по всему организму, формируя метастатические гнойные очаги в различных органах, и развитие полиорганной недостаточности. Специфическим опасным осложнением флегмоны лица является тромбоз кавернозного синуса, что может привести к неврологическим нарушениям или летальному исходу.

Профилактика развития гнойно-воспалительных процессов

Профилактика развития абсцессов и флегмон заключается в своевременной и правильной обработке любых, даже незначительных, повреждений кожи. Любую рану, ссадину или порез необходимо немедленно промыть проточной водой, обработать раствором антисептика (например, хлоргексидина или мирамистина) и наложить стерильную повязку для защиты от загрязнения.

Крайне важно санировать все хронические очаги инфекции в организме: своевременно лечить кариозные зубы, тонзиллиты, синуситы, фурункулы, так как они могут стать источником распространения микробов. Людям с ослабленным иммунитетом, особенно с сахарным диабетом, необходимо тщательно следить за состоянием кожи, избегать микротравм и немедленно обращаться к врачу при появлении первых признаков воспаления. Здоровый образ жизни, сбалансированное питание и контроль хронических заболеваний существенно снижают риск развития этих опасных состояний.

Список литературы

1. Гостищев В.К. Общая хирургия: учебник. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 832 с.
2. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2015. — 704 с.
3. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных с хирургическими инфекциями кожи и мягких тканей. — М.: Российское общество хирургов, 2021.
4. Симбирцев С.А., Петров С.В. Общая хирургия: учебник. — 3-е изд. — СПб.: Лань, 2019. — 672 с.
5. World Health Organization. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. — Geneva: WHO Press, 2009.
6. Чернов В.Н., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение гнойных заболеваний мягких тканей. — М.: МИА, 2018. — 256 с.