Симптомы и методы диагностики перитонита перед хирургическим лечением

Симптомы и методы диагностики перитонита перед хирургическим лечением являются критически важным этапом, определяющим дальнейшую тактику врачей и прогноз для пациента. Перитонит представляет собой острое воспаление брюшины — тонкой оболочки, выстилающей брюшную полость изнутри и покрывающей внутренние органы. Это состояние требует незамедлительного хирургического вмешательства, а точная и быстрая диагностика позволяет подтвердить диагноз, оценить тяжесть состояния и подготовиться к операции. Понимание ключевых признаков и диагностических процедур помогает осознать серьезность ситуации и необходимость срочного обращения за медицинской помощью.

Ключевые симптомы перитонита

Клиническая картина перитонита характеризуется совокупностью специфических признаков, которые развиваются стремительно и требуют немедленной реакции. Наиболее характерным симптомом является интенсивная боль в животе, которая может иметь разную локализацию в зависимости от первичного очага воспаления. Боль обычно постоянная, усиливается при движении или изменении положения тела и часто сопровождается напряжением мышц передней брюшной стенки.

Помимо болевого синдрома, практически всегда наблюдаются симптомы общей интоксикации организма. Температура тела повышается до 38–39 градусов и выше, возникает озноб, выраженная слабость, учащенное сердцебиение. Характерны диспепсические явления: тошнота, рвота, которая не приносит облегчения, отсутствие аппетита. Важным диагностическим признаком является нарушение работы кишечника — задержка стула и газов, хотя в некоторых случаях может наблюдаться диарея.

При прогрессировании состояния развиваются признаки системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности. Кожные покровы становятся бледными, с сероватым оттенком, черты лица заостряются, на лбу выступает холодный пот. Снижается артериальное давление, уменьшается количество выделяемой мочи. Сознание может быть спутанным, больные часто принимают вынужденное положение с приведенными к животу коленями, так как это немного уменьшает интенсивность болевых ощущений.

Специфические диагностические признаки при осмотре

При физикальном обследовании хирург выявляет ряд патогномоничных симптомов, характерных именно для перитонита. Наиболее известным является симптом Щеткина-Блюмберга — резкое усиление боли в животе при быстром снятии руки после мягкого надавливания на переднюю брюшную стенку. Этот признак свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс париетального листка брюшины.

Другие важные диагностические признаки включают симптом Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты при пальпации), симптом Менделя (локальная болезненность при перкуссии брюшной стенки). При аускультации живота отмечается ослабление или полное отсутствие кишечных шумов, что свидетельствует о развитии пареза кишечника — частого осложнения перитонита. При перкуссии может выявляться притупление звука в отлогих местах живота, что говорит о наличии свободной жидкости в брюшной полости.

Обязательным является ректальное или вагинальное исследование, которое позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища. Этот признак особенно важен при тазовой локализации воспалительного процесса. Оценка всех этих симптомов в комплексе позволяет опытному хирургу с высокой долей вероятности поставить предварительный диагноз еще до инструментального обследования.

Лабораторные методы диагностики перитонита

Лабораторная диагностика предоставляет объективные данные о выраженности воспалительного процесса и степени интоксикации. Общий анализ крови при перитоните показывает характерные изменения: значительное повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), признаки анемии при длительном течении заболевания.

Биохимический анализ крови отражает степень нарушения функций внутренних органов и метаболические расстройства. Отмечается повышение уровня С-реактивного белка, прокальцитонина — маркеров системного воспаления. Может наблюдаться увеличение активности печеночных ферментов, повышение уровня мочевины и креатинина при нарушении функции почек, изменения электролитного баланса. Коагулограмма показывает признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания на поздних стадиях перитонита.

Общий анализ мочи помогает оценить функцию почек и исключить урологическую патологию. При тяжелом течении перитонита в моче могут появляться белок, цилиндры, эритроциты. Исследование кислотно-щелочного состояния крови выявляет метаболический ацидоз, характерный для тяжелой интоксикации. Динамическое наблюдение за лабораторными показателями позволяет оценить эффективность проводимой терапии и скорость прогрессирования заболевания.

Инструментальные методы диагностики перитонита

Инструментальная диагностика играет ключевую роль в подтверждении диагноза, определении причины и распространенности перитонита. Обзорная рентгенография органов брюшной полости выполняется в вертикальном положении пациента и позволяет выявить свободный газ под куполом диафрагмы (при перфорации полого органа), уровни жидкости и газа в кишечнике (чаши Клойбера), характерные для кишечной непроходимости.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости является безопасным и высокоинформативным методом, особенно на начальных этапах диагностики. УЗИ позволяет обнаружить свободную жидкость в брюшной полости, оценить состояние паренхиматозных органов, выявить источник перитонита (аппендицит, холецистит, панкреатит). Метод особенно ценен при динамическом наблюдении для оценки эффективности лечения.

Компьютерная томография (КТ) брюшной полости с контрастным усилением предоставляет наиболее детальную информацию о состоянии органов брюшной полости и забрюшинного пространства. КТ позволяет точно локализовать источник перитонита, оценить распространенность воспалительного процесса, выявить абсцессы, инфильтраты, наличие свободного газа и жидкости. Этот метод имеет наивысшую диагностическую ценность при неясной клинической картине и для предоперационного планирования.

Дифференциальная диагностика перитонита

Дифференциальная диагностика перитонита проводится с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину, но требующими другой тактики лечения. К таким состояниям относятся острый инфаркт миокарда (особенно абдоминальная форма), нижнедолевая пневмония, плеврит, почечная колика, острый панкреатит без инфицирования, обострение язвенной болезни без перфорации.

Важно дифференцировать перитонит от других острых хирургических патологий: кишечной непроходимости, мезентериального тромбоза, разрыва аневризмы брюшной аорты, гинекологических заболеваний (внематочная беременность, апоплексия яичника, перекрут кисты яичника). Каждое из этих состояний имеет характерные особенности в клинике, лабораторных и инструментальных данных, что позволяет опытному специалисту провести дифференциальный диагноз.

Особую сложность представляет диагностика перитонита у определенных категорий пациентов: пожилых людей, лиц с иммуносупрессией, беременных женщин, пациентов в послеоперационном периоде. У этих групп населения клиническая картина может быть стертой, а симптомы не соответствовать тяжести патологического процесса. В таких случаях возрастает роль инструментальных методов исследования и динамического наблюдения.

Оценка тяжести состояния при перитоните

Оценка тяжести состояния пациента с перитонитом является обязательным этапом диагностики, определяющим срочность и объем хирургического вмешательства. Для объективной оценки используются различные шкалы, среди которых наиболее распространены шкала MANHEIM PERITONITIS INDEX (MPI), APACHE II, SOFA. Эти шкалы учитывают возраст пациента, наличие органной дисфункции, лабораторные показатели.

Шкала MPI оценивает восемь параметров: возраст, органную недостаточность, наличие злокачественного новообразования, длительность перитонита более 24 часов, источник распространения, характер экссудата. По сумме баллов прогнозируется летальность и определяется тактика лечения. Шкалы APACHE II и SOFA используются для оценки тяжести состояния пациентов в отделениях интенсивной терапии и показывают степень полиорганной дисфункции.

Помимо использования шкал, оценка тяжести включает мониторинг основных физиологических параметров: артериального давления, частоты сердечных сокращений, сатурации кислорода, диуреза, уровня сознания. Результаты этой оценки напрямую влияют на предоперационную подготовку, выбор объема операции, прогноз заболевания. Тяжелые формы перитонита требуют проведения интенсивной терапии еще до оперативного вмешательства для стабилизации состояния пациента.

Подготовка к хирургическому лечению на этапе диагностики

Диагностический этап при перитоните одновременно является подготовительным этапом к хирургическому лечению. Уже в процессе обследования начинается интенсивная терапия, направленная на коррекцию нарушений гомеостаза: восполнение объема циркулирующей крови, коррекция электролитных нарушений и кислотно-основного состояния, антибиотикотерапия, обезболивание.

Важным компонентом подготовки является установка назогастрального зонда для декомпрессии желудка и профилактики аспирации, катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза, обеспечение сосудистого доступа для инфузионной терапии. Забор крови для определения группы и резус-фактора проводится немедленно при поступлении пациента в стационар.

На основании данных диагностики определяется хирургический доступ, объем предполагаемого вмешательства, необходимость интраоперационной санации, дренирования брюшной полости, возможность выполнения одномоментной операции. Комплексная диагностика позволяет составить индивидуальный план лечения для каждого пациента, учитывающий причину перитонита, распространенность процесса, тяжесть состояния и сопутствующую патологию.

Список литературы

1. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. В 2 томах. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 704 с.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого перитонита. — М.: Российское общество хирургов, 2020. — 48 с.
3. Гостищев В.К. Перитонит. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 448 с.
4. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Ничитайло М.Е. Неотложная абдоминальная хирургия. — Киев: Здоров'я, 2019. — 512 с.
5. Schein M., Rogers P.N. Peritonitis. — London: Springer, 2018. — 321 p.
6. World Society of Emergency Surgery (WSES) guidelines for management of intra-abdominal infections // World Journal of Emergency Surgery. — 2021. — Vol. 16. — P. 49.
7. Брискин Б.С., Трошин В.Д. Лучевая диагностика в абдоминальной хирургии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2020. — 328 с.