Хирургическое лечение перитонита при беременности: особенности подхода

Хирургическое лечение перитонита при беременности представляет собой сложную клиническую задачу, требующую особого подхода ввиду необходимости сохранения жизни матери и плода. Перитонит — это острое воспаление брюшины, которое при беременности развивается стремительно и несет прямую угрозу для обоих организмов. Ключевая особенность хирургической тактики заключается в максимально быстрой и точной диагностике, щадящем доступе к очагу воспаления и тщательном послеоперационном мониторинге. Своевременное вмешательство позволяет минимизировать риски преждевременных родов, септических осложнений и гибели плода, обеспечивая благоприятный исход для матери и ребенка.

Диагностические сложности при перитоните у беременных

Диагностика перитонита во время беременности осложняется анатомо-физиологическими изменениями в организме женщины. Увеличенная матка смещает органы брюшной полости, что может маскировать классические симптомы заболевания. Например, локализация боли при аппендиците часто оказывается нетипичной — выше обычного положения, что затрудняет первичную диагностику. Кроме того, такие симптомы, как тошнота или рвота, иногда ошибочно интерпретируются как проявления токсикоза, что задерживает обращение за специализированной помощью.

Для точной диагностики применяют комплекс методов, включая ультразвуковое исследование (УЗИ), которое безопасно для плода и позволяет визуализировать свободную жидкость в брюшной полости, утолщение стенок кишечника или абсцессы. В критических ситуациях может быть использована магнитно-резонансная томография (МРТ) без контрастирования, так как этот метод не связан с ионизирующим излучением. Лабораторные исследования, такие как общий анализ крови, показывают лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, но следует учитывать, что при беременности уровень лейкоцитов физиологически повышен, что требует осторожной интерпретации результатов.

Важно подчеркнуть, что задержка операции из-за диагностических трудностей значительно увеличивает риск осложнений. Поэтому при малейшем подозрении на перитонит необходима консультация хирурга и акушера-гинеколога для принятия решения о дальнейшей тактике. Современные протоколы подчеркивают, что диагностическая лапароскопия может быть использована как метод визуализации при неясной клинической картине, но ее проведение требует высокого профессионализма команды врачей.

Особенности хирургической тактики и доступа

Хирургическая тактика при перитоните у беременных направлена на устранение источника инфекции с минимальным воздействием на матку и плод. Выбор доступа зависит от срока беременности, локализации воспаления и общего состояния пациентки. На ранних сроках возможно использование лапароскопического доступа, который менее травматичен и позволяет сократить период восстановления. Однако на поздних сроках предпочтение отдается лапаротомии — открытому доступу, обеспечивающему достаточное пространство для манипуляций и снижающему риск повреждения матки.

Во время операции хирург стремится выполнить радикальное вмешательство: удалить аппендикс при аппендиците, ушить перфорацию язвы или провести резекцию пораженного участка кишечника. При этом критически важно минимизировать манипуляции на матке и окружающих тканях, чтобы не спровоцировать сократительную деятельность или отслойку плаценты. Для контроля состояния плода во время операции обязательно проводится кардиотокография (КТГ) или УЗИ, позволяющие отслеживать сердцебиение ребенка и своевременно реагировать на гипоксию.

После устранения источника перитонита брюшную полость тщательно санируют — промывают антисептическими растворами для удаления экссудата и уменьшения бактериальной нагрузки. Дренирование устанавливают по показаниям, например, при распространенном процессе или формировании абсцесса. Решение о дренировании принимается индивидуально, так как дренажи могут создавать дополнительный риск инфицирования или механического воздействия на матку.

Ведение послеоперационного периода и риски для плода

Послеоперационный период у беременных с перитонитом требует мультидисциплинарного подхода с участием хирурга, акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога и неонатолога. Основные задачи — профилактика инфекционных осложнений, поддержание стабильного состояния матери и мониторинг жизненных показателей плода. Антибактериальная терапия назначается сразу после операции с учетом безопасности для ребенка: выбираются препараты, не проникающие через плацентарный барьер или имеющие минимальный тератогенный эффект.

Для контроля за состоянием плода проводят регулярные УЗИ и кардиотокографию, которые позволяют оценить кровоток в плаценте, двигательную активность ребенка и исключить гипоксию. При признаках страдания плода или угрозе преждевременных родов может быть назначена токолитическая терапия, направленная на расслабление мускулатуры матки и пролонгирование беременности. Важно отметить, что преждевременные роды после операции перитонита — частое осложнение, поэтому команда врачей должна быть готова к проведению экстренного кесарева сечения при необходимости.

Реабилитация включает раннюю активизацию пациентки, дыхательную гимнастику и профилактику тромбоэмболических осложнений, риск которых при беременности повышен. Психологическая поддержка также играет важную роль, так как тревога за здоровье ребенка может замедлить восстановление. Соблюдение всех этапов послеоперационного ведения позволяет снизить материнскую и перинатальную смертность до минимальных значений даже в таких сложных клинических ситуациях.

Список литературы

1. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни: учебник для медицинских вузов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — Т. 1. — С. 345–378.
2. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абрамченко В.В. и др. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — С. 512–530.
3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита у беременных. — М.: Российское общество хирургов, 2016.
4. Guttman J., Goldman R.D. Acute appendicitis in pregnancy // Canadian Family Physician. — 2013. — Vol. 59(4). — P. 358–361.
5. World Health Organization. Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. — Geneva: WHO, 2017.
6. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. — М.: Триада-Х, 2016. — С. 204–225.