Хирургическое лечение перитонита у пожилых пациентов

Хирургическое лечение перитонита у пожилых пациентов представляет собой сложную и многогранную задачу, требующую особого подхода в связи с возрастными изменениями организма. Перитонит — это воспаление брюшины, которое развивается как осложнение различных заболеваний органов брюшной полости, таких как прободная язва желудка, острый аппендицит или кишечная непроходимость. У пациентов старшего возраста это состояние особенно опасно из-за снижения резервных возможностей организма, наличия сопутствующих заболеваний и повышенного риска осложнений. Своевременное и адекватное хирургическое вмешательство является основным методом спасения жизни при этом состоянии.

Особенности течения перитонита у пожилых людей

У пациентов пожилого возраста перитонит часто имеет стертую клиническую картину, что затрудняет своевременную диагностику. Возрастные изменения включают снижение иммунной реактивности, уменьшение болевой чувствительности и наличие множественных хронических заболеваний, таких как сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет или почечная недостаточность. Эти факторы маскируют классические симптомы, такие как напряжение мышц живота или выраженная боль, что приводит к позднему обращению за медицинской помощью. Именно поэтому даже при минимальных подозрениях необходимо проводить тщательное обследование.

Важно понимать, что физиологические резервы с возрастом существенно снижаются. Например, компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы ограничены, а функция почек может быть нарушена, что влияет на выведение токсинов и лекарственных препаратов. Это обуславливает более быстрое прогрессирование инфекционно-воспалительного процесса и развитие полиорганной недостаточности. Кроме того, у пожилых пациентов часто наблюдается снижение мышечной массы и обезвоживание, что дополнительно ухудшает прогноз.

Еще одной особенностью является высокая вероятность атипичного течения заболевания. Температурная реакция может быть слабо выражена или отсутствовать, а лабораторные показатели не всегда отражают тяжесть состояния. В таких случаях ключевое значение приобретают инструментальные методы исследования, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ) или компьютерная томография (КТ), которые позволяют визуализировать свободную жидкость в брюшной полости или другие признаки перитонита.

Диагностика и подготовка к операции

Диагностика перитонита у пожилых пациентов должна быть комплексной и включать клинический осмотр, лабораторные и инструментальные методы исследования. Осмотр врача направлен на выявление специфических симптомов, таких как болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины и наличие свободного газа под диафрагмой. Однако, как уже упоминалось, эти признаки могут быть слабо выражены, поэтому необходимо обращать внимание на общее состояние пациента: слабость, сухость слизистых, нарушение сознания или снижение артериального давления.

Лабораторная диагностика включает общий анализ крови, где может отмечаться повышение уровня лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, а также биохимический анализ крови для оценки функции почек и печени. Важным маркером является уровень лактата в крови, который отражает тяжесть эндотоксикоза. Инструментальные методы, такие как обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ или КТ, позволяют уточнить источник перитонита и объем поражения.

Подготовка к операции должна быть максимально быстрой, но тщательной. У пожилых пациентов критически важно провести коррекцию водно-электролитного баланса, начать инфузионную терапию и антибактериальное лечение. Нередко требуется консультация кардиолога, нефролога или других специалистов для оценки операционного риска и коррекции сопутствующей патологии. Время, потраченное на предоперационную подготовку, должно быть минимальным, но достаточным для стабилизации жизненно важных функций.

Основные этапы хирургического вмешательства

Хирургическое лечение перитонита у пожилых пациентов направлено на устранение источника инфекции, санацию брюшной полости и предотвращение дальнейшего распространения воспаления. Операция обычно выполняется под общим обезболиванием с тщательным мониторингом витальных функций. Доступ, как правило, осуществляется через срединную лапаротомию, которая обеспечивает хороший обзор всех отделов брюшной полости и позволяет провести ревизию органов.

Первым этапом является обнаружение и ликвидация источника перитонита. Это может быть ушивание перфорации желудка или кишечника, удаление воспаленного аппендикса или резекция нежизнеспособного участка кишки. Важно минимизировать травматичность вмешательства, так как обширные операции плохо переносятся пожилыми пациентами. После устранения источника проводится тщательная санация брюшной полости: удаление экссудата, промывание антисептическими растворами и установка дренажей для последующего оттока.

В некоторых случаях может потребоваться наложение кишечной стомы, если состояние кишки не позволяет выполнить первичный анастомоз или если планируется этапное лечение. Решение о выборе метода операции принимается индивидуально, с учетом общего состояния пациента, распространенности перитонита и технических возможностей. После завершения основного этапа рана ушивается, но при распространенном перитоните может быть оставлена открытой для проведения повторных санаций.

Послеоперационное ведение и реабилитация

Послеоперационный период у пожилых пациентов требует особого внимания из-за высокого риска осложнений. Основными задачами являются поддержание витальных функций, борьба с инфекцией и обеспечение адекватного питания. Пациенты обычно находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии, где проводится круглосуточный мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений, насыщения крови кислородом и диуреза.

Инфузионная терапия направлена на коррекцию водно-электролитного баланса и поддержание объема циркулирующей крови. Антибактериальная терапия назначается эмпирически с последующей коррекцией по результатам посевов. Важным аспектом является обезболивание, которое не только улучшает комфорт пациента, но и позволяет раньше активизировать его, снижая риск тромбоэмболических осложнений и пневмонии.

Реабилитация включает раннюю активизацию, дыхательную гимнастику и постепенное восстановление функции желудочно-кишечного тракта. Питание первоначально может осуществляться парентерально, с последующим переходом на энтеральное питание через зонд или самостоятельный прием пищи. Мультидисциплинарный подход с участием физиотерапевтов, диетологов и психологов значительно улучшает исходы. Длительность восстановления зависит от исходного состояния пациента, объема операции и наличия осложнений.

Возможные осложнения и их профилактика

У пожилых пациентов риск послеоперационных осложнений значительно выше, чем у молодых. Наиболее частыми осложнениями являются сердечно-сосудистые события (инфаркт миокарда, нарушение ритма), дыхательная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, раневая инфекция и несостоятельность швов. Профилактика включает тщательный предоперационный отбор, коррекцию сопутствующей патологии и соблюдение всех принципов асептики и антисептики во время операции.

Особое внимание уделяется профилактике нозокомиальных инфекций, таких как пневмония или инфекция мочевыводящих путей, которые могут значительно ухудшить прогноз. С этой целью рекомендуется ранняя активизация пациента, дыхательная гимнастика, адекватное обезболивание и строгое соблюдение правил катетеризации сосудов и мочевого пузыря. Кроме того, важно проводить профилактику тромбоэмболических осложнений с помощью компрессионного трикотажа или антикоагулянтов.

Еще одним серьезным осложнением является синдром кишечной недостаточности, который проявляется парезом кишечника, нарушением всасывания и усугублением эндотоксикоза. Для его профилактики и лечения используются прокинетики, раннее энтеральное питание и физиотерапевтические процедуры. В случае развития несостоятельности анастомоза или формирования внутрибрюшных абсцессов может потребоваться повторное хирургическое вмешательство.

Прогноз и факторы, влияющие на исход

Прогноз при перитоните у пожилых пациентов зависит от множества факторов, включая своевременность диагностики, объем оперативного вмешательства, наличие сопутствующих заболеваний и возрастные изменения организма. Раннее обращение за медицинской помощью и адекватное хирургическое лечение значительно повышают шансы на благоприятный исход. Однако даже при успешной операции восстановление может занять длительное время из-за сниженных резервов организма.

Ключевыми факторами, влияющими на прогноз, являются исходное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, функция почек и нутритивный статус пациента. Наличие выраженной гипотрофии или кахексии значительно ухудшает исходы. Кроме того, важную роль играет распространенность перитонита: локальные формы имеют более благоприятный прогноз по сравнению с распространенными или тотальными.

Современные достижения медицины, такие как улучшенные методы мониторинга, новые антибактериальные препараты и малоинвазивные методики, позволяют улучшить результаты лечения даже у самых сложных пациентов. Однако успех во многом зависит от слаженной работы мультидисциплинарной команды, включающей хирургов, реаниматологов, кардиологов и других специалистов. Психологическая поддержка и участие родственников также играют важную роль в процессе восстановления.

Список литературы

1. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни: учебник в 3 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — Т. 1. — С. 245–310.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого перитонита. — М.: Российское общество хирургов, 2016. — 45 с.
3. Гостищев В.К. Инфекция в хирургии: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — С. 112–156.
4. Брискин Б.С., Тарасов А.В. Неотложная абдоминальная хирургия у лиц пожилого и старческого возраста. — М.: Медицинское информационное агентство, 2014. — 208 с.
5. Marshall J.C., al Naqbi A. Principles of Source Control in the Management of Sepsis // Critical Care Clinics. — 2009. — Vol. 25(4). — P. 753–768.
6. Воробьев А.А., Шаповальянц С.Г. Хирургическое лечение распространенного перитонита у гериатрических пациентов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2018. — № 5. — С. 45–50.