Истинный круп при дифтерии: как распознать и помочь при удушье

Дифтерия — это острое инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Corynebacterium diphtheriae, которая вырабатывает опасный токсин. В некоторых случаях этот токсин поражает слизистые оболочки дыхательных путей, приводя к развитию истинного крупа, или дифтерийного крупа. Это состояние представляет собой крайне серьезную угрозу для жизни, особенно у детей, поскольку вызывает прогрессирующее сужение гортани и может привести к удушью. Важно понимать, как распознать истинный круп и какие действия необходимо предпринять до прибытия скорой медицинской помощи, чтобы сохранить жизнь пострадавшему.

Что такое истинный круп при дифтерии и почему он опасен

Истинный круп, или дифтерийный круп, — это тяжелое воспалительное заболевание гортани, трахеи и бронхов, вызванное дифтерийной палочкой. Главная опасность истинного крупа заключается в том, что на слизистых оболочках дыхательных путей формируются плотные фибринозные пленки. Эти пленки не просто покрывают поверхность, но и глубоко проникают в ткани. Со временем они утолщаются, отекают и начинают перекрывать просвет гортани, делая дыхание все более затрудненным. В отличие от ложного крупа, который чаще всего имеет вирусную природу и вызван спазмом гортани, истинный круп характеризуется механической обструкцией (закупоркой) дыхательных путей именно этими пленками, которые очень трудно удалить. Прогрессирующая обструкция гортани приводит к нарастанию дыхательной недостаточности, то есть организм перестает получать достаточное количество кислорода. Нехватка кислорода пагубно влияет на все органы и системы, в первую очередь на головной мозг и сердце. Без своевременной и адекватной медицинской помощи истинный круп неизбежно ведет к полному перекрытию дыхательных путей и асфиксии (удушью), что представляет прямую угрозу для жизни. Токсин дифтерии также оказывает общее токсическое действие на организм, усугубляя тяжесть состояния, поражая сердечную мышцу, почки и нервную систему.

Как развивается истинный круп: стадии удушья

Истинный круп характеризуется постепенным, но неуклонным развитием, что отличает его от внезапных приступов ложного крупа. Это развитие проходит через несколько стадий, каждая из которых имеет свои особенности и предвещает ухудшение состояния. Важно отслеживать эти изменения, чтобы своевременно оценить степень угрозы. Различают три основные стадии развития истинного крупа:

1. Катаральная стадия (стадия компенсированного стеноза)

Это начальная стадия истинного крупа, которая часто остается незамеченной или принимается за обычную простуду. Она может длиться от нескольких часов до 2–3 суток. На этом этапе общее состояние пациента может быть удовлетворительным, температура тела — субфебрильной (37–37,5°C) или нормальной. Ключевые признаки этой стадии связаны с поражением гортани.

• Осиплость голоса: Голос становится хриплым, сиплым, теряет звучность. Это происходит из-за отека голосовых связок и наличия фибринозных пленок.
• Лающий кашель: Сухой, грубый кашель, напоминающий лай собаки или карканье вороны. Этот кашель является результатом раздражения гортани и попытки организма очистить дыхательные пути.
• Затрудненное дыхание: Дыхание становится несколько шумным, особенно при физической нагрузке или плаче, но в покое может быть относительно спокойным. Вдох может быть удлиненным.

На этой стадии дыхательная недостаточность еще не выражена, организм справляется с частичным сужением просвета гортани. Однако без лечения состояние будет прогрессировать.

2. Стенотическая стадия (стадия субкомпенсированного и декомпенсированного стеноза)

Эта стадия истинного крупа характеризуется нарастанием симптомов дыхательной недостаточности, так как обструкция гортани усиливается. Она делится на две подстадии по степени компенсации организма.

• Субкомпенсированный стеноз: Усиливаются признаки дыхательной недостаточности. Дыхание становится постоянно шумным, с хорошо слышимым стридором (свистящим, хрипящим звуком на вдохе). Одышка становится выраженной, появляются признаки участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (втягивание межреберных промежутков, надключичных ямок, области яремной ямки при вдохе). Кожные покровы остаются бледными, но без выраженного цианоза. Отмечается значительное беспокойство, тревожность. Голос становится почти беззвучным (афония), кашель — беззвучным.
• Декомпенсированный стеноз: Состояние резко ухудшается. Нарастает цианоз (посинение кожных покровов и слизистых оболочек), особенно вокруг рта, кончиков пальцев. Одышка резко выражена, дыхание очень затруднено, шумное, вдох значительно удлинен. Отмечаются выраженное возбуждение, спутанность сознания, или, наоборот, вялость и апатия. Учащение сердечных сокращений (тахикардия) и снижение артериального давления свидетельствуют о значительной нагрузке на сердечно-сосудистую систему. Без немедленной помощи существует высокий риск перехода в асфиксическую стадию.

3. Асфиксическая стадия (терминальная стадия)

Это критическая стадия истинного крупа, когда происходит почти полное перекрытие дыхательных путей. Организм исчерпал все компенсаторные возможности.

• Острое удушье: Дыхание становится поверхностным, неэффективным, редким. Кожные покровы приобретают землисто-серый оттенок, цианоз выражен по всему телу.
• Угнетение сознания: Пациент становится апатичным, сонливым, сознание угнетено, могут наблюдаться судороги.
• Нарушение сердечной деятельности: Отмечается брадикардия (резкое замедление сердечного ритма), падение артериального давления.

Эта стадия истинного крупа является терминальной и, если немедленно не предпринять меры по восстановлению проходимости дыхательных путей, наступает смерть от удушья.

Ключевые признаки истинного крупа: как не пропустить удушье

Распознавание истинного крупа на ранних стадиях критически важно для спасения жизни. Его симптомы развиваются постепенно, что может усыпить бдительность. Важно знать отличия истинного крупа от других состояний, таких как вирусный ларингит (ложный круп). Обратите внимание на следующие ключевые признаки истинного крупа:

• Постепенное начало: В отличие от ложного крупа, который часто начинается внезапно, особенно ночью, истинный круп развивается медленно. Сначала может появиться легкая осиплость голоса, которая постепенно нарастает.
• Осиплость голоса, переходящая в афонию: Голос становится все более хриплым, сиплым, теряет свою звонкость, вплоть до полного исчезновения звучности (афонии). Это обусловлено образованием пленок на голосовых связках.
• Лающий кашель: Вначале заболевания кашель сухой, грубый, "лающий". По мере прогрессирования и развития афонии, кашель также становится беззвучным, но сохраняет свой характер.
• Стридорозное дыхание: Шумное, свистящее дыхание на вдохе (инспираторный стридор). По мере сужения гортани вдох становится все более затрудненным, удлиненным и слышимым на расстоянии.
• Отсутствие облегчения после спазмолитиков: При ложном крупе часто наблюдается временное улучшение после применения тепла, ингаляций и спазмолитических средств, поскольку там основной причиной является спазм. При истинном крупе, вызванном механической обструкцией пленками, эти методы неэффективны или дают лишь кратковременное, незначительное облегчение.
• Наличие дифтерийных пленок: При осмотре зева (если есть возможность) на миндалинах, небных дужках, а иногда и на задней стенке глотки могут быть видны характерные плотные серовато-белые пленки, которые трудно удалить шпателем. При попытке снятия они оставляют кровоточащую поверхность. Эти пленки могут распространяться и на гортань, трахею.
• Признаки интоксикации: Высокая температура, выраженная общая слабость, бледность кожных покровов, возможно увеличение шейных лимфоузлов.
• Прогрессирующее ухудшение: Состояние неуклонно ухудшается, дыхательная недостаточность нарастает, несмотря на предпринятые обычные меры.

Для наглядного сравнения истинного крупа и ложного крупа, которые часто путают, приводим следующую таблицу.

Неотложная помощь при истинном крупе: действия до приезда врача

Столкнувшись с симптомами истинного крупа, ведущими к удушью, очень важно не поддаваться панике и действовать четко и быстро. Ваши действия до прибытия медицинских работников могут сыграть решающую роль. Помните, что истинный круп требует немедленной госпитализации и специализированного лечения. Ниже приведены шаги, которые необходимо предпринять:

1. Немедленно вызовите скорую медицинскую помощь: Это самое первое и главное действие. Четко и спокойно объясните диспетчеру симптомы: осиплость голоса, лающий кашель, затрудненное, шумное дыхание, нарастающее удушье, а также подозрение на дифтерию. Подчеркните, что состояние прогрессирует и требует экстренной помощи.
2. Обеспечьте свежий и прохладный, влажный воздух:
   • Откройте окно или форточку, чтобы обеспечить приток свежего воздуха.
   • Включите увлажнитель воздуха, если он есть. Если нет, развесьте влажные полотенца в комнате или наполните ванну горячей водой, чтобы создать пар, и побудьте с пострадавшим в ванной комнате 10–15 минут, но будьте осторожны, чтобы не обжечься паром и не вызвать еще большее возбуждение.
   • Прохладный и влажный воздух помогает уменьшить отек слизистых оболочек гортани и облегчить дыхание.
3. Успокойте пострадавшего: Паника и плач значительно усиливают затруднение дыхания и потребность в кислороде. Старайтесь говорить спокойно, обнять, отвлечь. Если это ребенок, держите его на руках.
4. Придайте полусидячее положение: Положите пациента в кровать с приподнятым изголовьем или усадите его, подперев подушками. Такое положение облегчает работу дыхательных мышц.
5. Обеспечьте обильное теплое питье (если может глотать): Небольшими порциями предложите теплое молоко, морс, чай или обычную воду. Теплое питье помогает разжижать слизь и успокаивает слизистую гортани. Однако при выраженном затруднении глотания и риске поперхнуться лучше воздержаться от питья.
6. Избегайте ненужных манипуляций: Не пытайтесь самостоятельно осмотреть горло или удалить какие-либо пленки. Это может вызвать еще больший спазм гортани и ухудшить состояние.
7. Будьте готовы к действиям медиков: Подготовьте документы, если это ребенок — его медицинскую карту. Четко сможете описать историю развития заболевания.

Помните, что эти меры являются лишь временной поддержкой до приезда врачей. Истинный круп при дифтерии — это всегда повод для экстренной госпитализации.

Дальнейшее лечение истинного крупа в стационаре

Как только пациент с истинным крупом доставлен в стационар, начинается незамедлительное и интенсивное лечение. Целью является спасение жизни пациента, борьба с инфекцией и предотвращение осложнений. Лечение истинного крупа — это комплексный процесс, который проводится в условиях реанимационного или инфекционного отделения. Основные направления лечения истинного крупа включают:

• Введение противодифтерийной сыворотки: Это самое главное и специфическое лечение. Сыворотка содержит антитела к дифтерийному токсину и нейтрализует его в крови. Чем раньше введена сыворотка, тем выше ее эффективность. Дозировка зависит от тяжести состояния и возраста пациента. Перед введением обязательно проводят пробу на чувствительность.
• Антибиотикотерапия: Назначаются антибиотики, эффективные против Corynebacterium diphtheriae, чтобы уничтожить бактерии и прекратить выработку токсина. Обычно используются пенициллины или макролиды.
• Восстановление проходимости дыхательных путей: Это критический этап, особенно на поздних стадиях истинного крупа.
  • Интубация трахеи: При нарастающем удушье, когда консервативные меры неэффективны, пациенту проводят интубацию трахеи — введение специальной трубки в трахею через гортань. Это позволяет обеспечить поступление воздуха в легкие и при необходимости подключить аппарат искусственной вентиляции легких.
  • Трахеостомия: В редких случаях, когда интубация невозможна или неэффективна (например, из-за массивного отека и рубцевания гортани), может потребоваться трахеостомия — хирургическое создание отверстия в трахее ниже гортани для установки специальной трубки, обеспечивающей дыхание.
  • Удаление пленок: В некоторых случаях врач может попытаться удалить пленки эндоскопически, однако это сложная и рискованная процедура, которая требует высокой квалификации.
• Дезинтоксикационная терапия: Проводится для выведения токсинов из организма. Включает внутривенное введение растворов, таких как глюкоза, физиологический раствор.
• Симптоматическая и поддерживающая терапия:
  • Оксигенотерапия: Подача кислорода через маску или носовые канюли для компенсации кислородной недостаточности.
  • Гормональная терапия: Введение глюкокортикостероидов для уменьшения отека слизистой оболочки гортани.
  • Муколитики и отхаркивающие средства: Для разжижения мокроты и облегчения ее отхождения.
  • Витаминотерапия: Поддержка организма витаминами.
  • Постоянный мониторинг: Контроль жизненно важных функций (дыхание, сердечный ритм, артериальное давление, насыщение крови кислородом) осуществляется непрерывно.
• Изоляция: Пациенты с дифтерией должны быть изолированы, чтобы предотвратить распространение инфекции.

Длительность лечения зависит от тяжести заболевания и скорости ответа на терапию. После купирования острых проявлений истинного крупа пациенту требуется длительная реабилитация и наблюдение из-за возможных осложнений со стороны сердца (миокардит), почек и нервной системы (полинейропатии).

Профилактика дифтерийного крупа: важность вакцинации

Самым эффективным и надежным способом предотвращения развития дифтерийного крупа и самой дифтерии является плановая вакцинация. Дифтерия — это заболевание, которое благодаря массовой иммунизации стало встречаться значительно реже, но оно по-прежнему существует и может быть смертельно опасно для невакцинированных людей. Основные принципы профилактики дифтерийного крупа:

• Плановая вакцинация: В большинстве стран, включая Россию, вакцинация против дифтерии включена в национальный календарь прививок. Обычно это комбинированная вакцина, которая защищает также от столбняка и коклюша (АКДС — адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина). Курс первичной вакцинации обычно включает несколько введений в младенческом возрасте, начиная с 3 месяцев.
• Ревакцинация: Иммунитет к дифтерии со временем ослабевает, поэтому для его поддержания необходима регулярная ревакцинация.
  • У детей ревакцинации проводятся в соответствии с национальным календарем.
  • Взрослым рекомендуется ревакцинация каждые 10 лет. Для взрослых используется вакцина АДС-М (анатоксин дифтерийно-столбнячный), которая содержит сниженную дозу анатоксина, что делает ее более переносимой.
• Контактные лица: В случае контакта с больным дифтерией, лица, не имеющие прививок или неполностью привитые, должны быть обследованы и могут получить экстренную профилактику (введение противодифтерийной сыворотки или антибиотиков по назначению врача).
• Санитарно-эпидемиологический контроль: Важную роль играет своевременное выявление и изоляция больных дифтерией, а также обследование контактных лиц для предотвращения распространения инфекции.

Вакцинация формирует стойкий иммунитет к дифтерийному токсину, который является основной причиной тяжелых проявлений заболевания, включая истинный круп. Прививка не только защищает индивидуального человека, но и способствует формированию коллективного иммунитета, что значительно снижает риск возникновения эпидемий. Отказ от вакцинации подвергает человека, особенно ребенка, смертельной опасности в случае заражения дифтерией и развития истинного крупа.

Список литературы

1. Инфекционные болезни: Национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1104 с.
2. Клинические рекомендации "Дифтерия у взрослых". Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации. — 2017.
3. Клинические рекомендации "Дифтерия у детей". Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации. — 2017.
4. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases / Под ред. Sarah S. Long, Larry K. Pickering, Charles G. Prober. — 5-е изд. — Saunders, 2018. — 1760 с.
5. Всемирная организация здравоохранения (WHO). Дифтерия. [Электронный ресурс]. Доступно по адресу: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diphtheria