Дифференциальная диагностика дифтерии с ангиной и другими инфекциями

Резкая боль в горле, повышение температуры, затрудненное глотание – эти симптомы часто вызывают тревогу и заставляют думать о различных заболеваниях. Одним из наиболее серьезных состояний, требующих немедленного вмешательства, является дифтерия. Однако ее проявления могут быть очень похожи на обычную ангину или другие распространенные инфекции. Именно поэтому крайне важна своевременная и точная дифференциальная диагностика дифтерии с ангиной и рядом других заболеваний, чтобы избежать тяжелых осложнений и начать адекватное лечение. Понимание ключевых отличий поможет не пропустить опасную болезнь и своевременно обратиться за квалифицированной помощью.

Почему важно правильно отличить дифтерию от ангины и других заболеваний горла?

Правильная дифференциальная диагностика дифтерии (Д) является критически важной задачей для врача, поскольку промедление в постановке диагноза и начале лечения может привести к крайне тяжелым, жизнеугрожающим осложнениям. Дифтерия – это острая бактериальная инфекция, вызываемая Corynebacterium diphtheriae, которая характеризуется образованием плотных фибринозных налетов, преимущественно на слизистых оболочках ротоглотки, гортани или носа, а также выраженной интоксикацией организма продуктами жизнедеятельности бактерии – дифтерийным токсином.

Этот токсин способен поражать различные органы и системы, приводя к миокардиту (воспалению сердечной мышцы), полиневропатии (поражению нервов) с развитием параличей, нефрозу (поражению почек) и даже летальному исходу. В отличие от дифтерии, большинство видов ангины, вызванных стрептококками или другими бактериями, протекают значительно легче и не несут такого высокого риска системных поражений. Ошибочная диагностика дифтерии как обычной ангины или другой менее опасной инфекции приведет к тому, что пациенту не будет введена специфическая противодифтерийная сыворотка – единственное эффективное средство для нейтрализации токсина. Без этого специфического лечения состояние пациента будет стремительно ухудшаться, увеличивая вероятность развития необратимых последствий и смерти. Кроме того, дифтерия является крайне контагиозным заболеванием, и несвоевременное выявление одного случая может стать причиной вспышки инфекции среди непривитого или частично привитого населения.

Основные клинические проявления дифтерии: на что обратить внимание?

Клинические проявления дифтерии могут варьироваться в зависимости от формы и локализации процесса, но существуют ключевые признаки, которые должны насторожить врача и пациента. Чаще всего дифтерия поражает ротоглотку, и ее симптомы во многом напоминают ангину, но имеют ряд отличий.

Типичные симптомы дифтерии ротоглотки включают:

• Плотные фибринозные налеты: Это один из самых характерных признаков. Налеты при дифтерии обычно имеют серовато-белый или желтоватый цвет, гладкую, блестящую поверхность, локализуются на миндалинах, небных дужках, язычке и могут распространяться на заднюю стенку глотки. Главное отличие – они очень плотно спаяны с подлежащими тканями, и при попытке удалить их шпателем или пинцетом возникает кровоточивость. После удаления налет быстро образуется вновь.
• Умеренная боль в горле: В отличие от стрептококковой ангины, при дифтерии боль в горле часто не соответствует выраженности местных изменений и может быть умеренной, что иногда усыпляет бдительность.
• Выраженная интоксикация: Пациент выглядит значительно более тяжелобольным, чем можно было бы ожидать по внешним признакам. Отмечается общая слабость, вялость, анорексия (отсутствие аппетита), бледность кожных покровов. Температура тела обычно субфебрильная (37,5-38°C) или умеренно повышенная, но может быть и высокой.
• Специфический запах изо рта: Часто описывается как сладковато-приторный или гнилостный.
• Отек шеи ("бычья шея"): При токсической форме дифтерии развивается плотный, безболезненный отек подкожной клетчатки шеи, который может распространяться до ключиц и ниже. Этот симптом является очень тревожным и свидетельствует о тяжелом течении дифтерии.
• Увеличение регионарных лимфатических узлов: Подчелюстные и шейные лимфоузлы увеличиваются, но при дифтерии они, как правило, безболезненные при пальпации, что отличает их от острого лимфаденита при других инфекциях.

Важно помнить, что дифтерия может протекать и в атипичных формах, например, в виде локализованной пленчатой формы, катаральной формы (без налетов) или даже быть бессимптомным носительством. Такие формы дифтерии представляют особую сложность для диагностики.

Для лучшего понимания ключевых различий между дифтерией и наиболее распространенными схожими состояниями, ознакомьтесь с таблицей ниже.

Отличия дифтерии от стрептококковой ангины и бактериального тонзиллита

Стрептококковая ангина, также известная как острый тонзиллит, вызванный бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), является одной из наиболее частых причин боли в горле и, как правило, первой нозологической формой, с которой врач проводит дифференциальную диагностику при подозрении на дифтерию. Хотя обе инфекции поражают миндалины и ротоглотку, между ними существуют существенные различия.

При стрептококковой ангине (СА) начало заболевания обычно острое, с внезапным подъемом температуры до высоких значений (39-40°C) и резкой, выраженной болью в горле, которая значительно усиливается при глотании. Налеты на миндалинах при СА чаще всего представлены в виде отдельных точечных скоплений (фолликулярная ангина) или полосок, заполняющих лакуны (лакунарная ангина), имеют желтовато-белый цвет и рыхлую консистенцию. Эти налеты легко снимаются шпателем, не вызывая кровоточивости подлежащих тканей. Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, шейные) при стрептококковом тонзиллите увеличены и, как правило, очень болезненны при пальпации. Выраженность интоксикации обычно соответствует тяжести местных изменений.

В случае дифтерии ротоглотки, как уже упоминалось, боль в горле может быть умеренной, несоответствующей общей тяжести состояния. Температура тела чаще субфебрильная или умеренно повышенная. Налеты при Д более плотные, сероватые, часто с гладкой, блестящей поверхностью, плотно спаяны с тканями и при попытке удаления кровоточат. Отличительной чертой является их тенденция к распространению за пределы миндалин – на небные дужки, язычок, заднюю стенку глотки. При токсических формах Д характерны отек миндалин, небных дужек и возможен отек мягких тканей шеи. Интоксикация при дифтерии часто значительно более выражена, чем при СА, и может проявляться бледностью, вялостью, отсутствием аппетита, несмотря на относительно невысокую температуру и умеренную боль в горле. Важным является также анамнез – статус вакцинации против дифтерии. Непривитые или не полностью привитые лица находятся в группе повышенного риска.

Дифтерия и инфекционный мононуклеоз: сходства и различия

Инфекционный мононуклеоз (ИМ), вызываемый вирусом Эпштейна-Барр, является еще одним заболеванием, которое может иметь сходные с дифтерией симптомы и требовать тщательной дифференциальной диагностики. Оба состояния характеризуются поражением ротоглотки и увеличением лимфатических узлов.

При инфекционном мононуклеозе налеты на миндалинах могут быть довольно обширными, иногда напоминая дифтерийные. Они обычно беловатого или сероватого цвета, рыхлые, легко снимаются, не оставляя кровоточащей поверхности. Боль в горле при ИМ может быть выраженной. Однако, помимо ангины, для инфекционного мононуклеоза характерны другие симптомы: генерализованная лимфаденопатия (увеличение многих групп лимфатических узлов – шейных, подмышечных, паховых), спленомегалия (увеличение селезенки) и гепатомегалия (увеличение печени). Также для ИМ характерна выраженная и длительная общая слабость, утомляемость. В общем анализе крови при ИМ обнаруживаются атипичные мононуклеары – специфические клетки, которых нет при дифтерии.

При дифтерии налеты, как правило, более плотные и кровоточат при попытке удаления. Отек шеи при токсической Д плотный и не всегда болезненный, в отличие от генерализованной лимфаденопатии при ИМ, где лимфоузлы могут быть мягче и более болезненны. Спленомегалия и гепатомегалия для дифтерии нехарактерны. Кроме того, при дифтерии может отмечаться специфический сладковатый запах изо рта, который не встречается при инфекционном мононуклеозе. Важно также учитывать возраст: ИМ чаще встречается у подростков и молодых взрослых, тогда как Д может поражать любые возрастные группы, особенно непривитых детей.

Как дифференцировать дифтерию от кандидоза ротоглотки и скарлатины?

Помимо ангины и инфекционного мононуклеоза, дифтерию следует дифференцировать с рядом других инфекций, которые также могут иметь схожие симптомы. Среди них кандидоз ротоглотки и скарлатина.

Кандидоз ротоглотки (молочница) вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida и чаще всего встречается у новорожденных, людей с ослабленным иммунитетом (например, при ВИЧ-инфекции, после приема антибиотиков или цитостатиков), а также у пациентов, использующих ингаляционные кортикостероиды. Налеты при кандидозе представляют собой белые, творожистые или хлопьевидные скопления, которые, в отличие от дифтерийных пленок, легко снимаются шпателем, не оставляя кровоточащей поверхности. Эти налеты могут располагаться не только на миндалинах, но и на слизистой оболочке щек, языка, неба. Общее состояние при кандидозе обычно страдает незначительно, температура тела остается нормальной или субфебрильной, выраженная интоксикация не характерна. Диагноз кандидоза подтверждается микроскопией мазка с налетов, где обнаруживаются псевдомицелий и бластоспоры грибов.

Скарлатина – это острое инфекционное заболевание, вызываемое тем же бета-гемолитическим стрептококком группы А, что и стрептококковая ангина. Она характеризуется сочетанием ангины, выраженной интоксикации и мелкоточечной сыпи. Налеты в горле при скарлатине такие же, как при стрептококковой ангине – рыхлые, легко снимающиеся. Главным отличительным признаком скарлатины является характерная сыпь, которая появляется на 1-2 день болезни: она мелкоточечная, ярко-розовая или красная, наиболее выражена на сгибательных поверхностях конечностей, боковых поверхностях туловища, в естественных складках (например, в паху, подмышках), где образует так называемые линии Пастиа. Характерен "малиновый" язык, очищающийся от белого налета с кончика, и бледный носогубный треугольник при общем покраснении лица. При дифтерии сыпь отсутствует, и картина языка отличается.

Роль лабораторных исследований в диагностике дифтерии и ее дифференциации

Поскольку клиническая картина дифтерии может быть нетипичной и имитировать другие заболевания, лабораторная диагностика играет ключевую роль в подтверждении диагноза и проведении дифференциальной диагностики.

Основные лабораторные исследования включают:

1. Бактериологическое исследование (посев) мазков из ротоглотки и носа: Это "золотой стандарт" диагностики дифтерии. Мазок берется с пораженных участков слизистой и посевается на специальные питательные среды для выделения чистой культуры Corynebacterium diphtheriae. Для определения токсигенности выделенного штамма проводится тест Элека (преципитация токсина) или ПЦР (полимеразная цепная реакция) для выявления гена токсина. Результаты могут быть готовы через 24-72 часа.
2. Экспресс-методы: В некоторых случаях могут использоваться экспресс-тесты для выявления антигенов дифтерийного токсина или бактерии, но их чувствительность и специфичность ниже, чем у бактериологического посева, и они требуют подтверждения.
3. Общий анализ крови: При дифтерии обычно отмечается лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов) с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение СОЭ. При инфекционном мононуклеозе характерно увеличение лимфоцитов и наличие атипичных мононуклеаров.
4. Серологические исследования: Определение уровня антител к дифтерийному токсину в крови может быть полезно для оценки напряженности иммунитета, но для постановки острого диагноза имеет ограниченное значение, так как нарастание титра антител происходит медленно. Для диагностики ИМ используются специфические серологические тесты на антитела к вирусу Эпштейна-Барр.
5. ПЦР-диагностика: Метод полимеразной цепной реакции позволяет быстро выявить генетический материал Corynebacterium diphtheriae и ген, отвечающий за выработку токсина, что является очень ценным в ранней диагностике.

При дифференциальной диагностике с бактериальной ангиной часто используется экспресс-тест на стрептококк (стрептатест), который быстро выявляет антигены БГСА. При его положительном результате и соответствующей клинической картине можно с высокой долей вероятности исключить дифтерию.

Алгоритм действий при подозрении на дифтерию

Подозрение на дифтерию – это чрезвычайно серьезная ситуация, требующая немедленных и решительных действий. Любое промедление может стоить пациенту жизни.

При появлении симптомов, которые могут быть расценены как дифтерия, необходимо следовать четкому алгоритму:

1. Немедленно вызвать скорую медицинскую помощь: Самолечение абсолютно недопустимо. Пациент должен быть осмотрен врачом как можно скорее.
2. Изоляция пациента: До прибытия врача и до постановки окончательного диагноза, пациента следует изолировать от других членов семьи, особенно детей и непривитых взрослых, чтобы предотвратить возможное распространение инфекции.
3. Госпитализация: При любом подозрении на дифтерию пациент подлежит экстренной госпитализации в инфекционное отделение, где будет проведена полная диагностика и начато лечение.
4. Сбор анамнеза: Врач обязательно уточнит статус вакцинации (делались ли прививки от дифтерии, когда), контакты с заболевшими, путешествия.
5. Лабораторная диагностика: В условиях стационара будет незамедлительно взят мазок из ротоглотки и носа для бактериологического исследования и ПЦР. Могут быть проведены другие исследования, такие как общий анализ крови.
6. Начало лечения: Даже при клиническом подозрении на дифтерию, не дожидаясь результатов бактериологического исследования, врач может принять решение о немедленном введении специфической противодифтерийной сыворотки. Это антитоксическое средство, которое нейтрализует дифтерийный токсин, циркулирующий в крови, и является единственным способом предотвращения развития осложнений. Параллельно назначаются антибиотики для подавления роста Corynebacterium diphtheriae.
7. Обследование контактных лиц: Все лица, контактировавшие с заболевшим, подлежат медицинскому наблюдению, обследованию на носительство Corynebacterium diphtheriae и, при необходимости, экстренной вакцинации или введению антибиотиков.

Помните, что ключ к успешному исходу при дифтерии – это ранняя диагностика и своевременное начало специфического лечения. Поэтому при любых сомнениях или наличии тревожных симптомов всегда обращайтесь к врачу.

Список литературы

1. Инфекционные болезни: Национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. — 3-е изд., перераб. и доп. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1104 с.
2. Клинические рекомендации "Дифтерия". Разработаны Министерством здравоохранения Российской Федерации. — Москва, 2021. (Актуальная версия доступна на сайте Минздрава РФ или в СПС "КонсультантПлюс").
3. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. / Под ред. Дж. Э. Беннетта, Р. Долина, М. Дж. Блейзера. — 9-е изд. — Elsevier, 2020. — 3776 с.
4. Harrison's Principles of Internal Medicine / Под ред. Дж. Джеймсона, А. С. Фаучи, Д. Л. Каспера и др. — 20-е изд. — McGraw-Hill Education, 2018. — 2608 с.
5. Детские инфекционные болезни / Под ред. В.В. Ивановой. — 4-е изд., перераб. и доп. — Санкт-Петербург: СпецЛит, 2018. — 863 с.