Неврологические нарушения как редкое проявление болезни Шагаса

Неврологические нарушения являются редким, но крайне серьезным проявлением болезни Шагаса (также известной как американский трипаносомоз). Хотя это заболевание в первую очередь ассоциируется с поражением сердца и пищеварительной системы, возбудитель, паразит Trypanosoma cruzi, способен проникать и в нервную ткань, вызывая разнообразные и порой тяжелые осложнения. Понимание этих проявлений критически важно для своевременной диагностики и начала лечения, особенно у пациентов с ослабленной иммунной системой, для которых риск развития неврологических форм американского трипаносомоза значительно выше.

Механизмы поражения нервной системы при американском трипаносомозе

Поражение нервной системы при болезни Шагаса — это многофакторный процесс, который не сводится к одному механизму. Понимание этих путей помогает объяснить разнообразие клинических проявлений. Выделяют несколько ключевых механизмов, которые могут действовать как по отдельности, так и в комбинации.

• Прямое действие паразита: В редких случаях, особенно во время острой фазы или при реактивации инфекции у лиц с иммунодефицитом, паразиты Trypanosoma cruzi могут напрямую проникать в ткани головного и спинного мозга. Там они размножаются, образуя так называемые псевдоцисты, что приводит к разрушению нейронов и глиальных клеток и развитию воспалительного процесса, известного как менингоэнцефалит.
• Иммуноопосредованное повреждение: Иммунная система, пытаясь бороться с инфекцией, может сама стать причиной повреждения. Хроническое воспаление, вызванное постоянным присутствием антигенов паразита, приводит к выработке цитокинов и других биологически активных веществ, которые повреждают нервные клетки и их отростки (аксоны и дендриты). Иногда иммунная система начинает атаковать собственные нервные структуры из-за их схожести с белками паразита (механизм молекулярной мимикрии).
• Сосудистые нарушения (васкулопатия): Паразитарная инфекция и вызванное ею хроническое воспаление могут повреждать стенки мелких кровеносных сосудов головного мозга. Это приводит к нарушению кровоснабжения (ишемии), микрокровоизлияниям и повышает риск образования тромбов.
• Тромбоэмболические осложнения: Один из наиболее частых косвенных механизмов. Болезнь Шагаса вызывает тяжелое поражение сердца (хроническая шагасная кардиомиопатия), что приводит к нарушениям ритма и образованию тромбов в полостях сердца. Эти тромбы могут отрываться, с током крови попадать в сосуды головного мозга и вызывать ишемический инсульт.

Какие неврологические симптомы могут возникать при болезни Шагаса

Клиническая картина неврологических нарушений при американском трипаносомозе разнообразна и зависит от того, какая часть нервной системы поражена — центральная или периферическая. Симптомы могут развиваться остро или нарастать постепенно в течение длительного времени.

Вот основные неврологические проявления, которые могут наблюдаться:

• Острый менингоэнцефалит: Чаще встречается у детей в острой фазе болезни или у взрослых с тяжелым иммунодефицитом. Проявляется сильной головной болью, лихорадкой, ригидностью затылочных мышц, судорогами, нарушением сознания вплоть до комы.
• Инсульт: Ишемический инсульт является одним из самых частых неврологических осложнений хронической болезни Шагаса, связанным с кардиомиопатией и тромбоэмболией. Симптомы зависят от локализации очага в мозге и могут включать внезапную слабость в руке или ноге, асимметрию лица, нарушение речи, потерю зрения.
• Очаговые поражения головного мозга (шагомы): У пациентов с иммуносупрессией могут формироваться в головном мозге гранулемы, похожие на опухоли или абсцессы. Они проявляются симптомами, зависящими от их расположения: судорогами, парезами, нарушениями координации или речи.
• Периферическая нейропатия: Поражение периферических нервов, которое проявляется онемением, покалыванием, жжением или болью в кистях и стопах. Также может наблюдаться мышечная слабость и снижение рефлексов.
• Поражение вегетативной нервной системы: Trypanosoma cruzi обладает выраженным сродством к нейронам вегетативной нервной системы, которая регулирует работу внутренних органов. Ее разрушение является причиной развития мегаэзофагуса (расширение пищевода) и мегаколона (расширение толстой кишки) — классических проявлений болезни Шагаса.
• Когнитивные нарушения: У некоторых пациентов с хронической формой могут постепенно развиваться нарушения памяти, внимания и мышления, вплоть до деменции.

Факторы риска развития неврологических осложнений

Хотя неврологические нарушения могут возникнуть у любого пациента с болезнью Шагаса, существуют группы повышенного риска. Выявление этих факторов помогает врачам быть более настороженными и проводить углубленное обследование.

Ключевыми факторами риска являются:

• Иммуносупрессия: Это самый значимый фактор риска. Ослабление иммунитета, вызванное ВИЧ-инфекцией, приемом иммуносупрессивных препаратов после трансплантации органов, химиотерапией или длительным использованием кортикостероидов, может привести к реактивации хронической инфекции. В этом случае паразиты начинают активно размножаться, часто поражая центральную нервную систему (ЦНС).
• Тяжелая острая фаза: Массивная первичная инфекция, особенно у детей младшего возраста, с высокой концентрацией паразитов в крови (паразитемией) повышает вероятность развития острого менингоэнцефалита.
• Наличие хронической шагасной кардиомиопатии: Пациенты с уже развившимся поражением сердца имеют высокий риск тромбоэмболических осложнений, в первую очередь ишемического инсульта.
• Возраст: Дети и пожилые люди более уязвимы к тяжелым формам заболевания, включая неврологические.
• Врожденная передача: Новорожденные, инфицированные от матери во время беременности, могут иметь тяжелые врожденные формы болезни Шагаса с поражением ЦНС.

Поражение центральной и периферической нервной системы: ключевые различия

Для лучшего понимания симптомов важно различать поражения центральной нервной системы (ЦНС), включающей головной и спинной мозг, и периферической нервной системы (ПНС), состоящей из нервов, идущих к органам и конечностям. В таблице ниже представлены основные различия.

Роль реактивации инфекции в развитии неврологических нарушений

Реактивация болезни Шагаса — это ключевое понятие для понимания самых тяжелых неврологических форм. После острой фазы инфекция переходит в хроническую, неопределенную форму, которая может длиться десятилетиями без каких-либо симптомов. В этот период иммунная система эффективно контролирует размножение паразитов, но не уничтожает их полностью. Они сохраняются в тканях в «спящем» состоянии.

Когда иммунитет человека по каким-либо причинам значительно ослабевает (например, при СПИДе или после пересадки органа), этот контроль теряется. Паразиты Trypanosoma cruzi начинают бурно размножаться, и их количество в крови и тканях резко возрастает. Центральная нервная система становится одной из главных мишеней при реактивации. Это приводит к развитию тяжелого некротизирующего менингоэнцефалита и/или образованию множественных шагом в головном мозге. Такие состояния имеют очень серьезный прогноз и требуют немедленного начала специфической противопаразитарной терапии.

Связь кардиологических и неврологических проявлений американского трипаносомоза

Кардиологические и неврологические проявления болезни Шагаса тесно взаимосвязаны, и часто одно осложнение ведет к другому. Наиболее очевидна эта связь на примере ишемического инсульта. Хроническая шагасная кардиомиопатия — самое частое проявление заболевания, характеризующееся расширением камер сердца, истончением и фиброзом сердечной мышцы.

Этот процесс создает идеальные условия для развития осложнений, ведущих к инсульту:

1. Образование тромбов: В расширенных и плохо сокращающихся полостях сердца, особенно в области верхушки левого желудочка, где часто формируется аневризма, кровь застаивается, что способствует образованию пристеночных тромбов.
2. Нарушения ритма: Фиброз проводящей системы сердца приводит к различным аритмиям, в частности к фибрилляции предсердий. При этой аритмии предсердия сокращаются хаотично, что также способствует формированию тромбов.
3. Тромбоэмболия: Сформировавшийся в сердце тромб или его фрагмент может оторваться, попасть в системный кровоток и с током крови дойти до артерий, питающих головной мозг. Закупорка такой артерии приводит к прекращению кровоснабжения участка мозга и его гибели — ишемическому инсульту.

Таким образом, любой пациент с диагностированной шагасной кардиомиопатией автоматически попадает в группу высокого риска по развитию инсульта, что требует особого внимания и, возможно, назначения антикоагулянтной терапии для профилактики.

Список литературы

1. Руководство по инфекционным болезням / под ред. Ю.В. Лобзина, С.С. Козлова, А.Н. Ускова. — СПб.: Фолиант, 2018. — 1456 с.
2. Тропические болезни: учебник / под ред. Е.П. Шуваловой. — 5-е изд., перераб. и доп. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. — 704 с.
3. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Болезнь Шагаса (американский трипаносомоз). Информационный бюллетень. Обновлено 19 мая 2023 г.
4. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC). Паразиты — Американский трипаносомоз (также известный как болезнь Шагаса). Последний пересмотр страницы: 10 апреля 2024 г.
5. Rassi A. Jr., Rassi A., Marin-Neto J.A. Chagas disease // The Lancet. — 2010. — Vol. 375, № 9723. — P. 1388–1402.
6. Bern C. Chagas’ Disease // New England Journal of Medicine. — 2015. — Vol. 373, № 5. — P. 456–466.