Биопсия мозга при БКЯ: когда необходим окончательный метод диагностики

Болезнь Крейтцфельдта-Якоба (БКЯ) — это редкое, но чрезвычайно серьёзное нейродегенеративное заболевание, относящееся к группе прионных болезней, которое всегда приводит к летальному исходу. Её коварство заключается в быстром и неуклонном прогрессировании симптомов, затрагивающих память, мышление, координацию и двигательные функции. Столкнувшись с подозрением на БКЯ, пациенты и их близкие испытывают огромное потрясение, и первый вопрос, который возникает, — как точно установить диагноз? Несмотря на развитие современных методов диагностики, биопсия головного мозга остаётся единственным прижизненным методом, который позволяет окончательно подтвердить или опровергнуть болезнь Крейтцфельдта-Якоба. В этой статье мы подробно разберём, в каких случаях этот инвазивный, но решающий метод становится абсолютно необходимым и почему.

Что такое болезнь Крейтцфельдта-Якоба и почему её сложно диагностировать

Болезнь Крейтцфельдта-Якоба, или БКЯ, представляет собой стремительно прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, вызываемое патологическими белками — прионами. Эти аномальные белки накапливаются в головном мозге, вызывая гибель нервных клеток и формирование характерных губчатых изменений, что и дало название группе таких патологий – губчатые энцефалопатии. БКЯ характеризуется быстрым развитием деменции, двигательными нарушениями, такими как атаксия (нарушение координации) и миоклонии (непроизвольные мышечные подёргивания), а также другими неврологическими симптомами. Средняя продолжительность жизни после появления первых симптомов составляет всего несколько месяцев.

Сложность диагностики болезни Крейтцфельдта-Якоба заключается в том, что её начальные проявления могут быть неспецифичны и схожи с симптомами других нейродегенеративных или аутоиммунных заболеваний, а также с последствиями интоксикаций или инфекций. Например, быстро прогрессирующая деменция может быть обусловлена болезнью Альцгеймера с атипичным течением, деменцией с тельцами Леви, некоторыми формами энцефалита или васкулита. Отсутствие специфических и стопроцентно достоверных неинвазивных тестов, особенно на ранних стадиях, затрудняет своевременную и точную постановку диагноза, что критически важно как для исключения других, потенциально излечимых состояний, так и для адекватного информирования семьи пациента.

Современные методы диагностики болезни Крейтцфельдта-Якоба до биопсии

До принятия решения о биопсии головного мозга врачи проводят комплексное обследование, включающее оценку клинических симптомов, сбор анамнеза и ряд инструментальных и лабораторных исследований. Эти методы помогают поставить предварительный диагноз БКЯ и дифференцировать её от других патологий, однако редко дают окончательное подтверждение.

Основные диагностические подходы:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: МРТ является одним из ключевых инструментальных методов. При болезни Крейтцфельдта-Якоба могут наблюдаться характерные изменения, такие как усиление сигнала в базальных ганглиях (хвостатом ядре и скорлупе) и/или в определённых участках коры головного мозга на последовательностях FLAIR и изображениях DWI. Эти изменения высокоспецифичны, но не всегда присутствуют, особенно на ранних стадиях, и могут быть нетипичными.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ): ЭЭГ может выявить периодические острые волновые комплексы, которые считаются достаточно характерными для спорадической формы болезни Крейтцфельдта-Якоба. Однако такие паттерны появляются не у всех пациентов и могут быть временными, а также встречаться при других тяжёлых энцефалопатиях.
• Исследование спинномозговой жидкости (ликвора): Анализ ликвора может обнаружить повышенные уровни определённых биомаркеров, связанных с повреждением нейронов, таких как белок 14-3-3 и тау-белок. Хотя их наличие указывает на активный процесс разрушения нервных клеток, они не являются специфичными именно для прионных болезней и могут быть повышены при других острых неврологических состояниях. Тем не менее, тест Real-Time Quaking-Induced Conversion (RT-QuIC) на наличие патологического прионного белка в ликворе демонстрирует высокую специфичность и чувствительность, приближаясь по точности к биопсии, но его доступность ограничена, и он не всегда позволяет дифференцировать БКЯ от других нейродегенеративных заболеваний с полной уверенностью.

Несмотря на высокую информативность этих методов, они часто дают лишь вероятностный или возможный диагноз болезни Крейтцфельдта-Якоба. В ситуациях, когда остаются сомнения или необходимо исключить обратимые состояния, встаёт вопрос об окончательной верификации.

Когда биопсия мозга становится ключевым этапом диагностики БКЯ

При наличии комплексной клинической картины и результатов дополнительных исследований, указывающих на болезнь Крейтцфельдта-Якоба, но при отсутствии стопроцентной уверенности, биопсия головного мозга становится решающим шагом. Её проведение оправдано в строго определённых ситуациях, когда польза от получения окончательного диагноза значительно превышает потенциальные риски инвазивной процедуры.

Основные показания к проведению биопсии мозга при подозрении на БКЯ включают:

• Атипичное течение заболевания: Если симптомы пациента не укладываются в классические диагностические критерии болезни Крейтцфельдта-Якоба или прогрессируют необычным образом, что затрудняет постановку диагноза с помощью неинвазивных методов.
• Неубедительные или противоречивые результаты неинвазивных тестов: В случаях, когда МРТ, ЭЭГ или анализы ликвора (включая RT-QuIC, если он доступен) не дают однозначного подтверждения БКЯ или их результаты неоднозначны, биопсия может быть единственным способом развеять сомнения.
• Необходимость исключения других потенциально излечимых заболеваний: Это, пожалуй, наиболее весомая причина. Быстро прогрессирующие деменции могут быть вызваны рядом других, иногда обратимых состояний, таких как:
  • Аутоиммунные энцефалиты
  • Некоторые формы васкулита (воспаление кровеносных сосудов мозга)
  • Опухоли головного мозга (в том числе лимфомы)
  • Инфекционные заболевания центральной нервной системы (редкие формы)
  • Метаболические энцефалопатии
  В этих случаях биопсия позволяет не только подтвердить или исключить болезнь Крейтцфельдта-Якоба, но и установить другой, возможно, поддающийся лечению диагноз, что может кардинально изменить тактику ведения пациента.
• Дифференциальная диагностика в сложных случаях: Когда клиническая картина имитирует другие нейродегенеративные заболевания (например, быстро прогрессирующие формы болезни Альцгеймера, деменции с тельцами Леви), биопсия предоставляет уникальную возможность для окончательной верификации, основываясь на прямом исследовании мозговой ткани.

Биопсия головного мозга остаётся "золотым стандартом" в диагностике БКЯ, поскольку только гистологическое и иммуногистохимическое исследование образца ткани позволяет обнаружить характерные губчатые изменения, потерю нейронов, астроглиоз и, самое главное, отложения патологического прионного белка (PrPSc), что является окончательным доказательством наличия болезни Крейтцфельдта-Якоба.

Процедура биопсии головного мозга: что нужно знать

Биопсия головного мозга — это нейрохирургическая процедура, в ходе которой берётся небольшой образец мозговой ткани для дальнейшего лабораторного исследования. Цель этой процедуры — получить материал, который позволит патоморфологам установить окончательный диагноз, особенно в случаях подозрения на болезнь Крейтцфельдта-Якоба. Хотя перспектива вмешательства в головной мозг может вызывать тревогу, важно понимать, что современные технологии делают эту процедуру максимально безопасной и контролируемой.

Чаще всего при подозрении на БКЯ применяется стереотаксическая биопсия. Это минимально инвазивный метод, при котором используется специальное навигационное оборудование (стереотаксическая рама или нейронавигационная система), позволяющее нейрохирургу с высокой точностью достичь нужной области мозга и взять образец.

Общий ход процедуры выглядит следующим образом:

1. Подготовка: Пациенту проводят предоперационное обследование, включающее анализы крови, оценку свёртываемости, ЭКГ. Необходимо обсудить с врачом все принимаемые лекарства, особенно те, что влияют на свёртываемость крови.
2. Анестезия: Процедура проводится под общим наркозом, что означает, что пациент будет спать и не будет чувствовать боли во время операции. Это снимает основное беспокойство многих пациентов и их близких о возможном дискомфорте.
3. Хирургическое вмешательство: После анестезии и фиксации головы в стереотаксической раме (если она используется) хирург делает небольшой разрез кожи головы и создаёт небольшое отверстие в кости черепа (трепанационное отверстие). Затем с помощью тонкой иглы, ориентируясь по данным МРТ или КТ, она вводится в заранее определённую зону мозга, где берётся крошечный образец ткани. Особое внимание уделяется соблюдению строжайших мер асептики и антисептики, а также протоколов обработки инструментов для предотвращения любого риска заражения прионами, если диагноз БКЯ подтвердится.
4. Завершение: После забора образца игла удаляется, трепанационное отверстие закрывается, и накладываются швы на кожу. Процедура обычно занимает от 30 минут до нескольких часов, в зависимости от сложности случая.

После биопсии пациент находится под наблюдением в стационаре в течение нескольких дней для мониторинга состояния и исключения возможных осложнений. Образец ткани отправляется в специализированную лабораторию для гистологического и иммуногистохимического исследования.

Потенциальные риски и осложнения биопсии головного мозга

Биопсия головного мозга, как любая инвазивная хирургическая процедура, сопряжена с определёнными рисками и потенциальными осложнениями, хотя благодаря современным технологиям и опыту хирургов они встречаются относительно редко. Важно, чтобы пациент и его семья были полностью информированы о возможных нежелательных последствиях, чтобы принять взвешенное решение.

Среди возможных рисков и осложнений:

• Кровотечение: Небольшое кровотечение в месте забора образца является наиболее частым осложнением. В редких случаях может возникнуть более серьёзное кровоизлияние, требующее дополнительного лечения.
• Инфекция: Риск инфекции (менингита или абсцесса головного мозга) минимален при строгом соблюдении правил асептики, но полностью исключить его невозможно. Для профилактики обычно назначают антибиотики.
• Отёк головного мозга: После вмешательства может возникнуть локальный отёк, который в большинстве случаев проходит самостоятельно или купируется медикаментозно.
• Судороги (эпилептические припадки): Развитие судорог возможно как непосредственно после операции, так и в более отдалённом периоде. Обычно контролируется противосудорожными препаратами.
• Неврологический дефицит: В редких случаях возможно временное или стойкое появление нового неврологического дефицита (например, слабость в конечностях, нарушение речи, чувствительности) из-за повреждения функционально важных областей мозга. Однако стереотаксическая биопсия минимизирует этот риск.
• Риск ятрогенной передачи прионов: Это очень специфический риск при подозрении на болезнь Крейтцфельдта-Якоба. Прионы устойчивы к стандартным методам стерилизации, поэтому для инструментов, используемых при биопсии, применяются особые протоколы деконтаминации или используются одноразовые инструменты. Риск передачи БКЯ таким путём является крайне низким, но требует особого внимания и строгого соблюдения правил безопасности.

Ниже приведена таблица, обобщающая основные потенциальные осложнения и их характер:

Расшифровка результатов биопсии: окончательный диагноз БКЯ

После получения образца мозговой ткани начинается самый важный этап — лабораторное исследование, которое позволяет поставить окончательный диагноз болезни Крейтцфельдта-Якоба. Это многоступенчатый процесс, требующий высокой квалификации патоморфолога и наличия специализированного оборудования.

Основные этапы исследования и их значение:

1. Гистологическое исследование: Образец ткани фиксируют, обрабатывают и делают тонкие срезы, которые затем окрашивают и изучают под микроскопом. При болезни Крейтцфельдта-Якоба патоморфолог будет искать характерные изменения, включающие:
   • Губчатая дегенерация: Это появление многочисленных мелких вакуолей (пустот) в сером веществе головного мозга, придающих ткани вид губки. Это один из наиболее узнаваемых признаков прионных заболеваний.
   • Астроглиоз: Увеличение числа и размера астроцитов — клеток глии, которые реагируют на повреждение нервной ткани.
   • Потеря нейронов: Уменьшение количества нервных клеток в поражённых областях мозга.
   Эти изменения являются патогномоничными для БКЯ и других прионных болезней.
2. Иммуногистохимическое исследование: Этот метод позволяет непосредственно обнаружить патологический прионный белок (PrPSc) в мозговой ткани. Для этого используются специальные антитела, которые связываются с PrPSc и делают его видимым под микроскопом. Выявление PrPSc является окончательным и неопровержимым доказательством наличия прионной болезни.

Время ожидания результатов биопсии может варьироваться, но обычно составляет от нескольких дней до двух недель, поскольку требуется сложная обработка и детальное изучение образцов. Получение положительного результата, подтверждающего болезнь Крейтцфельдта-Якоба, является крайне тяжёлой новостью для пациента и его близких. Однако точный диагноз позволяет исключить другие, возможно, поддающиеся лечению состояния и прекратить поиск ложных надежд, сосредоточившись на паллиативной помощи и поддержке. В некоторых случаях, когда биопсия проводится для исключения других заболеваний, отрицательный результат по БКЯ, напротив, открывает путь для дальнейшего диагностического поиска и потенциального лечения.

Принятие решения о биопсии: мультидисциплинарный подход

Решение о проведении биопсии головного мозга при подозрении на болезнь Крейтцфельдта-Якоба (БКЯ) никогда не принимается легко и является результатом тщательного обсуждения между специалистами и семьёй пациента. Это сложный этический и медицинский выбор, который требует глубокого анализа всех обстоятельств и взвешивания потенциальной пользы и рисков.

Процесс принятия решения включает участие мультидисциплинарной команды, куда обычно входят:

• Неврологи: Оценивают клиническую картину, динамику заболевания, результаты неинвазивных исследований и определяют необходимость более точного диагноза.
• Нейрохирурги: Оценивают техническую возможность проведения биопсии, её безопасность, обсуждают потенциальные риски и ход процедуры.
• Патоморфологи: Специалисты, которые будут исследовать образец ткани. Их опыт и мнение важны для понимания, какие изменения можно ожидать и насколько информативным будет исследование.
• Реаниматологи и анестезиологи: Обеспечивают безопасность пациента во время и после операции, особенно если состояние пациента отягощено другими заболеваниями.
• Психологи или психотерапевты: Иногда привлекаются для поддержки пациента и его семьи в процессе принятия такого сложного решения.

Главная цель такого коллегиального подхода — максимально точно установить, действительно ли биопсия необходима в конкретном случае. Важно ответить на вопросы: какова вероятность другого, излечимого диагноза? Насколько неинвазивные методы диагностики были информативны? Каковы потенциальные риски для данного пациента, учитывая его общее состояние?

Ключевым моментом является обсуждение всех аспектов с семьёй пациента, а при возможности — и с самим пациентом, если его когнитивные функции позволяют. Врачи обязаны предоставить полную и достоверную информацию о сути болезни Крейтцфельдта-Якоба, о диагностическом процессе, потенциальных результатах биопсии, её рисках и пользе. Особое внимание уделяется тому, что подтверждение диагноза БКЯ не приводит к появлению специфического лечения, но позволяет исключить другие болезни и сфокусироваться на максимально эффективной паллиативной помощи и поддержке. Информированное согласие является обязательным условием для проведения процедуры, подчёркивая уважение к автономии пациента и его близких.

Список литературы

1. Zerr I., Kallenberg K., Summers D. M., Romero C., Taratuto A., Heinemann U., Breithaupt M., Varges C., Guillain-Barre B., Jansen G. H., Stoeck K., Parchi P., de Silva R., Brandel J. P., van Duijn C. M., Meyer-Luehmann M., Pocchiari M., Collins S. J., Lewis V., Scheltens P. Updated clinical diagnostic criteria for sporadic Creutzfeldt-Jakob disease // Brain. — 2009. — Т. 132 (Pt 10). — С. 2659–2668.
2. Hoo S. L., Shyu H. Y., Chien Y. F., Chen Y. F., Chung Y. T., Chang C. Y., Lee W. J., Wang P. N., Liao Y. C., Lin K. P. Sensitivity and specificity of magnetic resonance imaging protocol in Creutzfeldt-Jakob disease // Neurology. — 2011. — Т. 77 (13). — С. 1314–1322.
3. Медицинская радиология: руководство для врачей. В 2-х томах. Т. 2. Лучевая диагностика и лучевая терапия / Под ред. Л. Д. Линденбратена, И. П. Королюк. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: МИА, 2011. — С. 125–130.
4. Prusiner S. B. Prion diseases // Science. — 1998. — Т. 278 (5336). — С. 245–251.
5. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Крейтцфельдта-Якоба. Российское общество неврологов, 2017.
6. WHO guidelines on surveillance and control of transmissible spongiform encephalopathies. World Health Organization, 2003.