Выбор шунта для сердца: сравнение грудной артерии и большой вены ноги

Принятие решения о выборе шунта для сердца является одним из ключевых этапов подготовки к операции аортокоронарного шунтирования. Эта процедура восстанавливает кровоток к сердечной мышце, создавая обходной путь вокруг суженного или заблокированного участка коронарной артерии. В качестве материала для этого «обходного пути», или шунта, как правило, используются собственные сосуды пациента. Два наиболее распространенных варианта — это внутренняя грудная артерия и большая подкожная вена ноги. Выбор между ними зависит от множества факторов и напрямую влияет на долгосрочный успех операции и качество жизни пациента после нее.

Что такое шунт и зачем он нужен при аортокоронарном шунтировании (АКШ)

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) — это операция, которая необходима при ишемической болезни сердца (ИБС), когда атеросклеротические бляшки сужают просвет коронарных артерий, питающих сердце. Сердечная мышца (миокард) начинает испытывать недостаток кислорода, что проявляется стенокардией (болью в груди) и может привести к инфаркту. Суть АКШ заключается в создании нового пути для крови в обход пораженного участка. Этот новый путь и называется шунтом.

Для создания шунта кардиохирурги используют аутотрансплантаты — сосуды, взятые из других частей тела самого пациента. Это исключает риск отторжения. Наиболее часто для этой цели применяют:

• Внутреннюю грудную артерию (ВГА). Это артерия, проходящая по внутренней поверхности грудной стенки.
• Большую подкожную вену (БПВ). Это длинная вена, идущая по внутренней поверхности ноги от стопы до паха.
• Лучевую артерию. Артерия, расположенная на предплечье.

Сравнение ВГА и БПВ представляет наибольший интерес, так как именно они являются основными материалами для шунтирования. Их свойства и долговечность существенно различаются, что и определяет тактику хирурга.

Внутренняя грудная артерия (ВГА): золотой стандарт в кардиохирургии

Использование внутренней грудной артерии для шунтирования передней межжелудочковой артерии (ключевой артерии сердца) признано «золотым стандартом» во всем мире. Это связано с ее уникальными биологическими свойствами, которые делают ее идеальным кандидатом для этой роли.

Главное преимущество ВГА в том, что она является «живым» шунтом. В отличие от вены, которую полностью извлекают, верхний конец грудной артерии остается присоединенным к своему источнику кровоснабжения (подключичной артерии). Хирург лишь отсоединяет ее нижний конец и подшивает его к коронарной артерии ниже места сужения. Это сохраняет ее естественные функции.

Ключевые преимущества ВГА:

• Исключительная долговечность. По статистике, через 10 лет после операции проходимыми остаются более 90–95% шунтов из внутренней грудной артерии. Это связано с тем, что стенка артерии устойчива к развитию атеросклероза.
• Биологическая активность. Клетки внутренней стенки ВГА выделяют вещества, которые расширяют сосуд и препятствуют образованию тромбов. Это обеспечивает стабильный кровоток на долгие годы.
• Адаптация к условиям работы. Будучи артерией, ВГА изначально приспособлена к работе в условиях высокого давления и пульсирующего кровотока, в отличие от вены.

Однако у использования внутренней грудной артерии есть и ограничения. Ее длина ограничена, что не всегда позволяет использовать ее для шунтирования всех пораженных артерий. Процесс ее выделения технически сложнее и требует больше времени. Кроме того, у пациентов с тяжелым сахарным диабетом, ожирением или хроническими заболеваниями легких использование обеих грудных артерий может незначительно повышать риск осложнений при заживлении грудины.

Большая подкожная вена (БПВ) ноги: проверенный и доступный материал

Большая подкожная вена ноги — это исторически первый и до сих пор самый часто используемый материал для аортокоронарного шунтирования, особенно когда требуется создать несколько шунтов. Ее главное достоинство — доступность и достаточная длина.

В ходе операции хирург забирает фрагмент БПВ из голени или бедра. Поскольку в венах есть клапаны, которые пропускают кровь только в одном направлении (к сердцу), венозный шунт либо переворачивают, либо клапаны в нем разрушают специальным инструментом. Один конец вены подшивается к аорте, а другой — к коронарной артерии ниже места сужения.

Преимущества большой подкожной вены:

• Доступность и длина. Из одной ноги можно взять вену достаточной длины для создания трех-четырех и более шунтов.
• Простота забора. Техника выделения БПВ хорошо отработана и занимает меньше времени, чем выделение ВГА. Забор вены может выполняться одновременно с основной частью операции на сердце, что сокращает общее время процедуры.

Основной недостаток большой подкожной вены — ее меньшая долговечность по сравнению с ВГА. Являясь веной, она не так хорошо приспособлена к работе в артериальной системе. Со временем в венозном шунте могут развиваться процессы гиперплазии интимы (утолщение внутренней стенки) и атеросклероза, что приводит к его сужению и закрытию. Через 10 лет проходимыми остаются около 50–60% венозных шунтов. Многих пациентов беспокоит вопрос, что будет с ногой после удаления вены. Важно понимать, что БПВ относится к поверхностной венозной системе. Основной отток крови от ноги происходит по глубоким венам, которые остаются нетронутыми. Поэтому кровообращение в ноге не страдает. В первое время после операции возможны отеки и изменение чувствительности кожи, но эти явления обычно проходят.

Сравнительная таблица: грудная артерия против вены ноги

Для наглядного понимания различий между двумя основными типами шунтов ниже представлена сводная таблица их ключевых характеристик.

Как хирург принимает решение о выборе шунта

Выбор материала для аортокоронарного шунтирования — это всегда индивидуальное решение, которое кардиохирургическая команда принимает на основе комплексной оценки состояния пациента. Не существует универсального ответа, подходящего для всех. Хирург взвешивает множество факторов для достижения наилучшего долгосрочного результата.

Вот основные критерии, влияющие на выбор:

• Количество пораженных артерий. Если требуется один или два шунта, предпочтение отдается артериальным трансплантатам (например, обеим внутренним грудным артериям). Если требуется три, четыре и более шунтов, часто используется комбинация: ВГА на самую важную артерию, а БПВ — на остальные.
• Качество и диаметр коронарных артерий пациента. Иногда диаметр артерии, которую нужно шунтировать, лучше соответствует диаметру вены, а не грудной артерии.
• Возраст и ожидаемая продолжительность жизни. У молодых пациентов хирурги стремятся выполнить полностью артериальное шунтирование для максимальной долговечности результата. У пожилых пациентов с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни преимущества венозных шунтов (скорость, простота) могут перевешивать их недостатки.
• Сопутствующие заболевания. Наличие сахарного диабета, ожирения, заболеваний периферических артерий или варикозной болезни может сделать использование того или иного трансплантата нежелательным или невозможным.
• Срочность операции. В экстренных ситуациях, когда время играет решающую роль, более быстрый забор вены может быть предпочтительнее.

Современная стратегия кардиохирургии заключается в максимально широком использовании артериальных шунтов, в первую очередь ВГА, для обеспечения наилучших отдаленных результатов. Венозные шунты остаются важным и незаменимым инструментом, особенно при необходимости множественного шунтирования. Зачастую наилучшим подходом является комбинированная стратегия, сочетающая преимущества обоих типов сосудов.

Список литературы

1. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2020. Министерство здравоохранения Российской Федерации.
2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2019. — 266 с.
3. Neumann F.J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal. 2019; 40(2): 87-165.
4. Чазов Е.И. (ред.) Руководство по кардиологии. В 4 томах. Том 3: Заболевания сердечно-сосудистой системы (I). — М.: Практика, 2014. — 864 с.
5. Hillis L.D., Smith P.K., Anderson J.L., et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011; 124(23): e652-e735.