Определение показаний к маммарокоронарному шунтированию при ИБС

Определение показаний к маммарокоронарному шунтированию при ишемической болезни сердца (ИБС) — это ключевой этап, который определяет дальнейшую тактику лечения и прогноз для пациента. Это не спонтанное решение, а результат тщательного анализа данных, основанный на строгих клинических критериях. Цель операции — восстановить нормальное кровоснабжение сердечной мышцы (миокарда) в обход суженных или закупоренных коронарных артерий, используя для этого собственную артерию пациента. Понимание того, на основании чего врач рекомендует именно этот вид вмешательства, помогает пациенту и его близким осознанно подойти к процессу лечения и обрести уверенность в правильности выбранного пути.

Что такое маммарокоронарное шунтирование и почему оно считается «золотым стандартом»

Маммарокоронарное шунтирование (МКШ) — это вид операции аортокоронарного шунтирования (АКШ), при котором в качестве шунта (обходного пути для крови) используется внутренняя грудная артерия (ВГА) пациента. Эта артерия проходит по внутренней поверхности грудной стенки. Хирург отсекает ее нижний конец и подшивает к коронарной артерии ниже места ее сужения. Таким образом создается новый путь для кровотока, который питает сердечную мышцу.

Статус «золотого стандарта» этот метод получил по нескольким веским причинам. Внутренняя грудная артерия обладает уникальными свойствами, которые делают ее идеальным материалом для шунта:

• Долговечность. ВГА изначально приспособлена к работе в условиях высокого артериального давления. Ее стенка устойчива к развитию атеросклероза. Благодаря этому шунты из внутренней грудной артерии функционируют десятилетиями. По статистике, более 90% таких шунтов остаются проходимыми через 10–15 лет после операции, в то время как венозные шунты (взятые из ноги) подвержены изменениям и со временем могут закрываться.
• Физиологичность. Как артерия, ВГА лучше адаптируется к работе в коронарном русле, обеспечивая более естественный и стабильный кровоток к миокарду.
• Снижение риска осложнений. Использование ВГА снижает долгосрочный риск повторных инфарктов и необходимости в повторных операциях по сравнению с использованием только венозных трансплантатов.

Именно эти преимущества делают маммарокоронарное шунтирование предпочтительным методом реваскуляризации (восстановления кровотока) миокарда, особенно для шунтирования передней межжелудочковой артерии — ключевой артерии сердца.

Ключевые показания к операции МКШ при ишемической болезни сердца

Решение о необходимости маммарокоронарного шунтирования принимается на основании комплексной оценки состояния коронарных артерий, функции сердца и общего здоровья пациента. Существуют четкие клинические ситуации, при которых преимущества операции значительно превышают потенциальные риски. Вот основные из них:

• Значимое поражение ствола левой коронарной артерии. Ствол ЛКА — это короткий, но критически важный сосуд, который снабжает кровью большую часть левого желудочка. Его сужение более чем на 50% представляет прямую угрозу для жизни и является абсолютным показанием к хирургическому лечению.
• Многососудистое поражение. Наличие гемодинамически значимых стенозов (сужений, перекрывающих просвет сосуда на 70% и более) в трех и более основных коронарных артериях. Особенно если это сопровождается снижением сократительной функции левого желудочка (фракция выброса менее 40%).
• Поражение двух коронарных артерий, включая проксимальный отдел передней межжелудочковой артерии. Эта артерия играет ключевую роль в кровоснабжении передней стенки сердца, и ее поражение требует наиболее надежного способа восстановления кровотока, которым и является МКШ.
• Наличие сахарного диабета. У пациентов с сахарным диабетом атеросклероз коронарных артерий часто имеет диффузный (протяженный) характер. В таких случаях маммарокоронарное шунтирование обеспечивает лучший долгосрочный результат по сравнению со стентированием.
• Неэффективность медикаментозной терапии. Если на фоне приема всех необходимых препаратов у пациента сохраняются приступы стенокардии, которые значительно снижают качество жизни, рассматривается вопрос о хирургическом вмешательстве.
• Особая анатомия поражения. В некоторых случаях анатомические особенности сужений (например, их протяженность, расположение в местах изгиба сосудов) делают стентирование технически сложным или неэффективным в долгосрочной перспективе.

МКШ или стентирование: как врачи делают выбор

Часто пациенты задаются вопросом, что лучше — открытая операция МКШ или менее инвазивное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), то есть установка стента. Важно понимать, что это не взаимозаменяемые методы, а два разных инструмента для решения разных клинических задач. Выбор зависит от множества факторов, и решение принимается коллегиально «сердечной командой».

Для наглядности приведем сравнительную таблицу основных критериев выбора:

Таким образом, выбор метода лечения — это всегда баланс между инвазивностью процедуры, объемом поражения и долгосрочным прогнозом для конкретного пациента.

Какие обследования необходимы для определения показаний

Чтобы принять взвешенное решение о необходимости маммарокоронарного шунтирования, кардиологи и кардиохирурги опираются на данные целого ряда исследований. Этот комплексный диагностический поиск позволяет не только подтвердить диагноз, но и оценить все риски и спланировать операцию.

• Коронароангиография (коронарография). Это — основной, «золотой стандарт» диагностики ишемической болезни сердца. Исследование позволяет с высокой точностью увидеть анатомию коронарных артерий, определить точную локализацию, протяженность и степень сужений. Именно на основании данных коронарографии принимается окончательное решение о тактике лечения.
• Эхокардиография (УЗИ сердца). Позволяет оценить размеры полостей сердца, толщину его стенок, сократительную функцию миокарда (фракцию выброса), а также состояние клапанного аппарата. Эта информация критически важна для оценки операционного риска.
• Электрокардиограмма (ЭКГ). Регистрирует электрическую активность сердца, может выявить признаки перенесенного инфаркта миокарда, нарушения ритма и проводимости.
• Нагрузочные тесты (стресс-ЭКГ, стресс-ЭхоКГ). Проводятся для оценки реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку и выявления скрытой ишемии миокарда.
• Ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий. Необходимо для оценки состояния сонных артерий, так как их значимое сужение может увеличить риск инсульта во время операции на сердце.

Абсолютные и относительные противопоказания к шунтированию

Несмотря на высокую эффективность маммарокоронарного шунтирования, существуют ситуации, когда проведение операции сопряжено с чрезмерно высоким риском или нецелесообразно. Противопоказания делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания — это состояния, при которых операция не может быть выполнена. К ним относятся:

• Терминальные стадии сопутствующих заболеваний (онкология, почечная или печеночная недостаточность) с неблагоприятным прогнозом для жизни в ближайший год.
• Диффузное поражение коронарных артерий, когда отсутствует участок сосуда, пригодный для подшивания шунта («дистальное русло» плохого качества).
• Тяжелое необратимое снижение сократительной функции миокарда, когда большая часть сердечной мышцы замещена рубцовой тканью и восстановление кровотока уже не принесет пользы.

Относительные противопоказания — это факторы, которые значительно повышают риск операции, но не исключают ее полностью. Решение в таких случаях принимается индивидуально, после тщательного взвешивания всех «за» и «против»:

• Тяжелые хронические заболевания легких (ХОБЛ).
• Недавно перенесенный (менее 3–6 месяцев назад) инсульт.
• Выраженное ожирение.
• Тяжелые нарушения свертываемости крови.
• Острые инфекционные или воспалительные процессы.

Роль «Сердечной команды» в принятии решения

В современной кардиологии и кардиохирургии решение о методе лечения ишемической болезни сердца никогда не принимается одним специалистом. Для этого существует так называемая «сердечная команда». В ее состав входят кардиолог, кардиохирург и рентгенэндоваскулярный хирург (специалист по стентированию).

Такой коллегиальный подход позволяет всесторонне оценить клиническую ситуацию. Кардиолог представляет полную картину состояния пациента и течения его заболевания. Рентгенэндоваскулярный хирург оценивает возможность и перспективы стентирования. Кардиохирург, в свою очередь, оценивает целесообразность и риски открытой операции, такой как маммарокоронарное шунтирование.

Совместное обсуждение всех данных обследований, анатомии поражения, сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей пациента позволяет выбрать оптимальную, персонализированную стратегию лечения. Это взвешенное и коллегиальное решение, направленное на достижение наилучшего долгосрочного результата, максимальной продолжительности и качества жизни пациента.

Список литературы

1. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2019. — 272 с.
2. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2020. Министерство здравоохранения Российской Федерации // Российский кардиологический журнал. — 2020. — Т. 25, № 11. — С. 201–250.
3. Neumann F. J., Sousa-Uva M., Ahlsson A. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // European Heart Journal. — 2019. — Vol. 40, No. 2. — P. 87–165.
4. Fihn S. D., Gardin J. M., Abrams J. et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons // Circulation. — 2012. — Vol. 126, No. 25. — P. e354–471.
5. Kouchoukos N. T., Blackstone E. H., Hanley F. L., Kirklin J. K. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques, Results, and Indications. — 4th ed. — Elsevier, 2013. — 2088 p.