Риски и осложнения аневризмы левого желудочка: от тромба до разрыва

Диагноз «аневризма левого желудочка» (АЛЖ) часто вызывает у пациентов и их близких тревогу, связанную с неопределенностью и возможными угрозами для жизни. Это состояние, представляющее собой локальное выпячивание стенки сердца, чаще всего формируется как последствие перенесенного инфаркта миокарда. Важно понимать, что сама по себе аневризма ЛЖ — это не сиюминутная катастрофа, а хроническая проблема, которая требует пристального внимания и контроля из-за серьезных рисков и осложнений. Основная опасность заключается не в самом наличии выпячивания, а в тех последствиях, к которым оно может привести: образованию тромбов, развитию сердечной недостаточности, возникновению жизнеугрожающих аритмий и, в редких случаях, разрыву сердечной стенки.

Что такое аневризма левого желудочка и почему она возникает

Чтобы понять природу рисков, необходимо разобраться в механизме формирования аневризмы. После обширного инфаркта миокарда часть сердечной мышцы (миокарда) погибает и замещается неэластичной рубцовой тканью. Этот рубец не способен сокращаться, как здоровая мышечная ткань. Под постоянным давлением крови внутри левого желудочка — самой мощной камеры сердца — этот ослабленный участок постепенно растягивается и выпячивается, образуя своего рода «мешок». Этот «мешок» и есть аневризма левого желудочка. Она не участвует в насосной функции сердца, а, наоборот, мешает ему работать эффективно. Вместо того чтобы выталкивать кровь в аорту, часть крови при сокращении сердца попадает в аневризматический мешок, создавая дополнительную нагрузку на миокард.

Тромбоэмболия: невидимая угроза изнутри

Одно из самых частых и опасных осложнений аневризмы левого желудочка — это формирование тромбов. В полости аневризмы кровоток замедляется, возникает застой крови. Такие условия являются идеальной средой для образования кровяных сгустков — тромбов. Опасность заключается в том, что фрагмент тромба (эмбол) может оторваться, попасть в общий кровоток и с током крови переместиться в любой другой орган. Этот процесс называется тромбоэмболией.

Последствия тромбоэмболии зависят от того, какой сосуд будет закупорен:

• Сосуды головного мозга: закупорка артерии мозга приводит к ишемическому инсульту, который может вызвать паралич, нарушение речи и другие тяжелые неврологические расстройства.
• Артерии конечностей: эмболия в сосуды рук или ног вызывает острую ишемию, что проявляется сильной болью, похолоданием и потерей чувствительности. Без экстренной медицинской помощи это может привести к гангрене и ампутации.
• Сосуды внутренних органов: закупорка артерий почек, селезенки или кишечника вызывает инфаркт соответствующего органа, что сопровождается острой болью и нарушением его функции.

Именно высокий риск тромбоэмболических осложнений является причиной, по которой пациентам с аневризмой ЛЖ часто назначают препараты, разжижающие кровь (антикоагулянты).

Прогрессирование сердечной недостаточности

Аневризма левого желудочка — это, по сути, неработающий участок сердца. Он не только не помогает перекачивать кровь, но и мешает этому процессу. Во время сокращения сердца (систолы) часть крови вместо того, чтобы поступать в аорту, устремляется в полость аневризмы, растягивая ее. Это явление называется дискинезией. В результате общая насосная функция сердца значительно снижается, что измеряется показателем «фракция выброса». Снижение фракции выброса является ключевым признаком сердечной недостаточности.

Прогрессирование этого состояния проявляется следующими симптомами:

• Одышка: сначала возникает при физической нагрузке, а по мере усугубления проблемы — и в состоянии покоя.
• Отеки: чаще всего появляются на ногах к вечеру.
• Быстрая утомляемость и слабость: организм не получает достаточного количества кислорода и питательных веществ.
• Учащенное сердцебиение: сердце пытается компенсировать слабую насосную функцию, работая с большей частотой.

Без адекватного контроля и лечения сердечная недостаточность неуклонно прогрессирует, значительно снижая качество жизни и ее продолжительность.

Жизнеугрожающие аритмии как следствие аневризмы ЛЖ

Рубцовая ткань на границе со здоровым миокардом нарушает нормальное проведение электрических импульсов в сердце. Эта зона становится источником патологической электрической активности, что приводит к возникновению серьезных нарушений сердечного ритма — аритмий. Наиболее опасными из них являются желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.

Желудочковая тахикардия — это очень частый ритм сокращений желудочков, при котором сердце не успевает наполниться кровью и эффективно ее выталкивать. Это состояние может перейти в фибрилляцию желудочков — хаотичные, некоординированные сокращения мышечных волокон, что равносильно остановке сердца. Такие аритмии являются основной причиной внезапной сердечной смерти у пациентов с постинфарктной аневризмой левого желудочка.

Разрыв сердца: редкое, но самое грозное осложнение

Разрыв стенки левого желудочка в области аневризмы — это самое грозное, но, к счастью, наиболее редкое осложнение хронической аневризмы. Стенка сформировавшейся аневризмы состоит из плотной рубцовой ткани, которая достаточно прочна. Риск разрыва выше в острую фазу инфаркта миокарда, когда рубец еще не сформировался. Однако при очень больших размерах аневризмы ее стенка может постепенно истончаться, и под влиянием высокого артериального давления или чрезмерной физической нагрузки может произойти разрыв.

Разрыв приводит к выходу крови в околосердечную сумку (перикард). Это вызывает сдавление сердца излившейся кровью — тампонаду сердца, что практически мгновенно приводит к остановке кровообращения и летальному исходу. Именно для предотвращения этого критического события необходимо контролировать размеры аневризмы и уровень артериального давления.

Сравнительная таблица основных рисков аневризмы левого желудочка

Для наглядного понимания и оценки потенциальных угроз, связанных с аневризмой ЛЖ, ниже представлена сводная таблица осложнений.

Почему важно наблюдение и когда требуется вмешательство

Не каждая аневризма левого желудочка несет неминуемую угрозу. Маленькие аневризмы могут не вызывать значимых нарушений и не приводить к осложнениям. Однако оставлять это состояние без внимания нельзя. Ключевую роль играет регулярное наблюдение у кардиолога. С помощью методов диагностики, в первую очередь эхокардиографии (УЗИ сердца), а также МРТ сердца, врач оценивает размеры аневризмы, ее динамику, сократительную способность миокарда и наличие тромбов в ее полости.

Основная цель наблюдения и консервативного лечения — это предотвращение описанных осложнений. Назначаются препараты для контроля сердечной недостаточности, профилактики аритмий и образования тромбов. Если риски высоки, аневризма имеет большие размеры, вызывает тяжелую сердечную недостаточность или является источником постоянных аритмий и тромбов, ставится вопрос о хирургическом лечении — резекции аневризмы и пластике левого желудочка. Понимание рисков — это первый и самый важный шаг на пути к их контролю и сохранению долгой и полноценной жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность». Российское кардиологическое общество (РКО), 2020.
2. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2019. — 262 с.
3. Чазов Е. И. (ред.) Руководство по кардиологии: в 4 т. Том 3: Заболевания сердечно-сосудистой системы (I). — М.: Практика, 2014. — 864 с.
4. Neumann F. J., Sousa-Uva M., Ahlsson A. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // European Heart Journal. — 2019. — Vol. 40, No. 2. — P. 87–165.
5. Белов Ю. В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. — М.: ДеНово, 2011. — 464 с.