Естественное течение и прогноз при постинфарктном разрыве МЖП без операции

Естественное течение и прогноз при постинфарктном разрыве межжелудочковой перегородки без операции являются крайне неблагоприятными. Это одно из самых грозных механических осложнений острого инфаркта миокарда, которое без экстренного хирургического вмешательства в подавляющем большинстве случаев приводит к летальному исходу. Понимание того, как развивается это состояние и каковы шансы пациента при выборе консервативной тактики, критически важно для принятия взвешенных решений в сложнейшей клинической ситуации.

Что такое постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки и почему он возникает

Постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки (МЖП) — это формирование сквозного дефекта, или отверстия, в мышечной стенке, разделяющей левый и правый желудочки сердца. Этот процесс является прямым следствием обширного инфаркта миокарда. Давайте разберем механизм его возникновения по шагам:

• Инфаркт миокарда. В результате закупорки одной из коронарных артерий прекращается кровоснабжение участка сердечной мышцы. Лишенные кислорода и питательных веществ, мышечные клетки (кардиомиоциты) погибают. Этот процесс называется некрозом.
• Ослабление стенки. В течение нескольких дней после инфаркта (обычно на 3–7-е сутки) погибшая ткань начинает размягчаться и истончаться.
• Механическое воздействие. Левый желудочек сердца работает под очень высоким давлением, чтобы качать кровь по всему организму. Это давление воздействует на ослабленный участок межжелудочковой перегородки. В какой-то момент истонченная стенка не выдерживает нагрузки и разрывается.

Таким образом, постинфарктный разрыв МЖП — это не мгновенное событие в момент самого инфаркта, а отсроченное осложнение, вызванное естественными процессами разрушения и ослабления некротизированной сердечной мышцы.

Как развивается состояние при разрыве МЖП без хирургического вмешательства

При возникновении разрыва межжелудочковой перегородки гемодинамика (движение крови в сердце) катастрофически нарушается. Это запускает каскад смертельно опасных изменений. Кровь под высоким давлением из левого желудочка устремляется через образовавшийся дефект в правый желудочек, где давление в норме значительно ниже. Этот патологический сброс крови называется лево-правым шунтом.

Последствия этого процесса развиваются стремительно:

1. Перегрузка правого желудочка и малого круга кровообращения. Правый желудочек не приспособлен к работе с таким большим объемом крови и под таким давлением. Он резко перегружается и не может эффективно качать кровь в легкие. Избыток крови застаивается в легочных сосудах, приводя к отеку легких. У пациента развивается тяжелейшая одышка.
2. Снижение сердечного выброса в большой круг. Из-за того что значительная часть крови уходит в правый желудочек, в аорту и далее к органам и тканям поступает гораздо меньше обогащенной кислородом крови. Это приводит к резкому падению артериального давления.
3. Развитие кардиогенного шока. Сочетание отека легких и критического снижения артериального давления приводит к развитию кардиогенного шока. Это состояние, при котором сердце неспособно обеспечить адекватное кровоснабжение жизненно важных органов (мозга, почек, печени). Без экстренной помощи кардиогенный шок быстро приводит к полиорганной недостаточности и гибели.

Естественное течение постинфарктного разрыва МЖП без лечения — это быстрое и неуклонное ухудшение состояния с развитием острой сердечной недостаточности и кардиогенного шока.

Факторы, влияющие на прогноз при консервативном лечении

Хотя общий прогноз крайне серьезен, некоторые факторы могут незначительно влиять на скорость развития фатальных осложнений. Важно понимать, что эти факторы не отменяют необходимости в операции, а лишь могут дать немного больше времени для стабилизации пациента перед ней. Ниже представлена таблица с основными прогностическими факторами.

Статистика выживаемости и ожидаемые исходы без операции

Статистика выживаемости при постинфарктном разрыве межжелудочковой перегородки без экстренного хирургического вмешательства крайне неблагоприятна и демонстрирует высокую летальность в короткие сроки.

• В течение 24 часов после возникновения разрыва погибает около 25–30% пациентов.
• В течение первой недели летальность достигает 50–60%.
• В течение двух месяцев без операции погибает 80–95% пациентов.

Единицы пациентов, которые переживают острый период без хирургического лечения, как правило, имеют очень маленький дефект. Однако их дальнейшая жизнь сопряжена с тяжелой хронической сердечной недостаточностью. У них сохраняется патологический сброс крови, что ведет к постоянной перегрузке сердца, одышке при малейшей нагрузке, отекам и значительному снижению качества и продолжительности жизни. Риск внезапной сердечной смерти у таких пациентов остается очень высоким.

Возможности медикаментозной терапии и поддерживающих методов

Консервативная терапия при разрыве МЖП не является самостоятельным методом лечения, а рассматривается исключительно как временная мера для стабилизации состояния пациента перед операцией. Ее цель — выиграть время, снизить нагрузку на сердце и попытаться поддержать кровообращение.

Основные направления поддерживающей терапии:

• Медикаментозная поддержка. Применяются препараты, снижающие сопротивление сосудов (вазодилататоры), что помогает уменьшить сброс крови из левого желудочка в правый. Также используются инотропные препараты для поддержания сократительной способности сердца и артериального давления.
• Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК). Это механический метод поддержки кровообращения. В аорту вводится специальный баллон, который раздувается и сдувается синхронно с работой сердца. Это помогает снизить нагрузку на левый желудочек и улучшить кровоснабжение коронарных артерий и других органов.

Важно еще раз подчеркнуть: все эти методы не устраняют причину проблемы — механический дефект в сердце. Они являются лишь «мостом к операции», временной мерой, которая позволяет довезти пациента до операционной и увеличить его шансы перенести тяжелое хирургическое вмешательство.

Почему хирургическое вмешательство считается основным методом лечения

Хирургическое вмешательство является единственным методом, который может спасти жизнь пациенту с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки. Причина этого проста: разрыв МЖП — это механическая проблема, и решить ее можно только механическим путем.

Операция заключается в ушивании дефекта или закрытии его специальной заплатой. Это позволяет немедленно прекратить патологический сброс крови, нормализовать гемодинамику и дать сердцу возможность восстановиться. Несмотря на высокие риски, связанные с экстренной операцией на открытом сердце у пациента в тяжелейшем состоянии, хирургия дает реальный шанс на выживание, который практически отсутствует при консервативном подходе. Без восстановления целостности межжелудочковой перегородки сердце обречено на прогрессирующую перегрузку и фатальную недостаточность.

Список литературы

1. Клинические рекомендации — Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Ibanez B., James S., Agewall S. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation // European Heart Journal. — 2018. — Vol. 39, No. 2. — P. 119–177.
3. Бокерия Л. А., Скопин И. И., Мироненко В. А. и др. Хирургическое лечение постинфарктных разрывов межжелудочковой перегородки // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2010. — № 6. — С. 4–10.
4. Руководство по кардиологии : в 4 т. / под ред. Е. И. Чазова. — Москва : Практика, 2014. — Т. 3 : Заболевания сердечно-сосудистой системы (II). — 928 с.
5. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine / ed. by D. L. Mann, D. P. Zipes, P. Libby, R. O. Bonow. — 12th ed. — Elsevier, 2022.