Определение оптимальных сроков операции при разрыве МЖП после инфаркта

Автор:

Кардиохирург, Сосудистый хирург, Флеболог

21.11.2025

4 мин.

Определение оптимальных сроков операции при разрыве межжелудочковой перегородки (МЖП) после инфаркта миокарда является одной из самых сложных задач в кардиохирургии. Это редкое, но крайне опасное осложнение, при котором возникает отверстие в мышечной стенке, разделяющей левый и правый желудочки сердца. Решение о времени хирургического вмешательства — это всегда тонкий баланс между риском внезапного ухудшения состояния и риском осложнений, связанных с операцией на ослабленном, воспаленном сердце. От правильности этого решения напрямую зависит жизнь пациента.

Что такое разрыв межжелудочковой перегородки и почему это опасно

Разрыв МЖП — это механическое осложнение обширного инфаркта миокарда. Во время инфаркта часть сердечной мышцы погибает из-за прекращения кровоснабжения. Спустя несколько дней (обычно на 3–7-е сутки) некротизированная, то есть омертвевшая, ткань истончается и может не выдержать высокого давления внутри сердца, что и приводит к разрыву. В результате между желудочками образуется патологическое сообщение.

Этот процесс приводит к катастрофическим последствиям для системы кровообращения. Кровь из левого желудочка, где давление значительно выше, сбрасывается в правый желудочек. Это называется лево-правым шунтом. Сердце начинает работать с огромной перегрузкой, пытаясь прокачать кровь и по большому, и по малому кругу кровообращения одновременно. Такое состояние быстро приводит к развитию острой сердечной недостаточности и кардиогенного шока — критического падения артериального давления, при котором органы и ткани перестают получать достаточное количество кислорода.

Факторы, влияющие на выбор времени для хирургического вмешательства

Единого, универсального ответа на вопрос «когда оперировать?» не существует. Решение принимается командой специалистов (кардиохирург, кардиолог, анестезиолог-реаниматолог) на основе комплексной оценки состояния пациента. Ключевыми факторами, определяющими тактику, являются гемодинамическая стабильность, время после инфаркта и общее состояние здоровья.

Вот основные критерии, которые учитываются при принятии решения:

Гемодинамическая стабильность. Это самый важный фактор. Если состояние пациента крайне тяжелое, артериальное давление не удается поддерживать даже с помощью мощных лекарств и вспомогательных устройств, развивается полиорганная недостаточность (отказ почек, печени) — это является показанием к экстренной операции. В такой ситуации промедление фатально. Если же состояние удается стабилизировать, появляется возможность отложить операцию.
Время, прошедшее с момента инфаркта. Свежие ткани миокарда после инфаркта очень рыхлые и хрупкие. Наложение швов на такую ткань крайне затруднительно и ненадежно — они могут прорезаться. Если подождать несколько недель, на краях дефекта межжелудочковой перегородки начинает формироваться рубцовая ткань. Она более плотная и прочная, что позволяет хирургу наложить надежные швы и качественнее закрыть дефект.
Размер и локализация дефекта МЖП. Небольшие дефекты могут вызывать менее выраженные нарушения гемодинамики, что дает больше времени на подготовку. Локализация разрыва также влияет на техническую сложность операции и, соответственно, на выбор времени.
Наличие сопутствующих заболеваний. Тяжелые хронические заболевания легких, почек или печени значительно увеличивают операционные риски. В таких случаях требуется максимально тщательная предоперационная подготовка, что также может стать аргументом в пользу отсроченного вмешательства, если состояние сердца позволяет ждать.

Ранняя и отсроченная операция: сравнение подходов и рисков

Выбор между немедленной и отложенной операцией — это всегда компромисс. Оба подхода имеют свои преимущества и серьезные риски, которые необходимо взвешивать в каждом конкретном случае. Для лучшего понимания этой дилеммы можно сравнить ключевые аспекты обоих подходов.

Критерий	Ранняя операция (экстренная)	Отсроченная операция (плановая)
Основное показание	Кардиогенный шок, нестабильная гемодинамика, не поддающаяся медикаментозной коррекции.	Стабильное или стабилизированное состояние пациента.
Состояние тканей миокарда	Рыхлые, воспаленные, некротизированные ткани, плохо держащие швы.	Формирование плотного рубца по краям дефекта, что облегчает ушивание.
Главное преимущество	Единственный шанс спасти жизнь при быстром ухудшении состояния. Устранение причины шока.	Более низкий риск технических трудностей во время операции и послеоперационных осложнений (например, повторного разрыва).
Основной риск	Высокая летальность из-за исходной тяжести состояния и технических сложностей (прорезывание швов).	Риск внезапного ухудшения состояния и гибели пациента в период ожидания операции.

Методы стабилизации состояния пациента перед операцией

Если принято решение отложить операцию, это не означает пассивного ожидания. Все это время пациент находится в отделении реанимации под круглосуточным наблюдением, и врачи прилагают максимум усилий для стабилизации его состояния и подготовки к будущему вмешательству. Это «мост» к операции, который позволяет дождаться оптимальных условий для ее проведения.

Для стабилизации гемодинамики применяются следующие методы:

Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК). В аорту вводится специальный баллон, который раздувается и сдувается синхронно с работой сердца. Это помогает снизить нагрузку на левый желудочек и улучшить кровоснабжение самого сердца и других органов.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). В самых критических случаях, когда сердце и легкие не справляются, пациента могут подключить к аппарату ЭКМО. Этот аппарат временно берет на себя их функции, насыщая кровь кислородом и перекачивая ее по организму.
Медикаментозная поддержка. Применяются мощные препараты для поддержания артериального давления (вазопрессоры), усиления сократительной способности сердца (инотропы) и снижения нагрузки на него (вазодилататоры).

Почему не всегда возможно отложить операцию при разрыве МЖП

Несмотря на явные технические преимущества отсроченной операции, в большинстве случаев разрыв межжелудочковой перегородки требует экстренного или срочного вмешательства. Причиной тому является стремительное ухудшение состояния пациента. Кардиогенный шок, вызванный разрывом МЖП, часто бывает рефрактерным, то есть устойчивым к медикаментозному лечению и даже к вспомогательным методам кровообращения, таким как ВАБК.

В такой ситуации риск гибели пациента от сердечной недостаточности в ближайшие часы или дни превышает риск самой операции. Хирургическое вмешательство становится единственным способом разорвать порочный круг и спасти жизнь. Поэтому, если гемодинамика продолжает ухудшаться, несмотря на все усилия реаниматологов, операция проводится по жизненным показаниям в экстренном порядке, невзирая на неблагоприятное состояние тканей сердца.

Список литературы

Клинические рекомендации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство / под ред. В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия. — М.: Медицина, 1989. — 752 с.
Ibanez B., James S., Agewall S. и др. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal, 2018; 39(2): 119–177.
O'Gara P.T., Kushner F.G., Ascheim D.D. и др. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2013; 127(4): e362–e425.
Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques, Results, and Indications. 4th ed. / Kouchoukos N.T., Blackstone E.H., Hanley F.L., Kirklin J.K. — Saunders Elsevier, 2013. — 2176 с.