Эндоваскулярное закрытие постинфарктного ДМЖП с помощью окклюдера

Эндоваскулярное закрытие постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) с помощью окклюдера — это современная малоинвазивная процедура, которая стала жизненно важной альтернативой традиционной открытой операции на сердце. Появление разрыва в перегородке между желудочками является одним из самых грозных механических осложнений инфаркта миокарда. Это состояние приводит к резкому ухудшению работы сердца и без срочного вмешательства имеет крайне неблагоприятный прогноз. Данный метод позволяет устранить дефект через сосуды, без необходимости вскрытия грудной клетки, что особенно важно для ослабленных пациентов в остром периоде инфаркта.

Что такое постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки

Постинфарктный ДМЖП — это сквозное отверстие, или разрыв, в мышечной стенке (перегородке), разделяющей левый и правый желудочки сердца. Этот дефект возникает как осложнение обширного инфаркта миокарда. Процесс его формирования связан с гибелью (некрозом) участка сердечной мышцы из-за прекращения кровотока по одной из коронарных артерий. В течение нескольких дней после инфаркта пораженная ткань истончается, размягчается и может не выдержать высокого давления внутри сердца, что и приводит к разрыву.

Почему это так опасно? В норме в левом желудочке давление значительно выше, чем в правом. Через образовавшийся дефект межжелудочковой перегородки обогащенная кислородом кровь из левого желудочка с силой сбрасывается в правый, откуда она снова попадает в легкие. Это создает несколько критических проблем:

• Перегрузка правого желудочка и легких. Правые отделы сердца и сосуды легких не рассчитаны на такой объем и давление крови, что приводит к развитию отека легких и острой правожелудочковой недостаточности.
• Снижение кровоснабжения органов. Из-за сброса крови в правый желудочек аорта и, следовательно, все органы и ткани тела недополучают необходимый объем крови. Это приводит к развитию кардиогенного шока — крайне опасного состояния, угрожающего жизни.
• Прогрессирующая сердечная недостаточность. Сердце вынуждено работать с колоссальной перегрузкой, что быстро истощает его ресурсы.

Без лечения смертность при постинфарктном ДМЖП достигает 90% в течение первого месяца. Поэтому своевременная диагностика и выбор правильной тактики лечения имеют решающее значение.

В чем суть эндоваскулярного метода лечения постинфарктного ДМЖП

Эндоваскулярный метод представляет собой закрытие дефекта межжелудочковой перегородки изнутри, с помощью специального устройства — окклюдера. Слово «эндоваскулярный» означает «внутрисосудистый». Это значит, что все манипуляции проводятся через тонкие катетеры, которые вводятся в организм через прокол крупного сосуда, обычно бедренной артерии или вены.

Главный инструмент процедуры — окклюдер. Это сложное самораскрывающееся устройство, чаще всего состоящее из двух дисков, соединенных тонкой перемычкой. Оно изготовлено из биосовместимого нитинолового сплава (сплав никеля и титана), обладающего «памятью формы», и заполнено специальной тканью для лучшей герметизации. В сжатом виде окклюдер помещается в доставочную систему (тонкий катетер) и проводится по сосудам прямо к сердцу. Под контролем рентгеноскопии и эхокардиографии хирург позиционирует устройство точно в месте дефекта. Затем диски окклюдера раскрываются по обе стороны от перегородки, как своего рода «заплатка» или «зонтик», надежно закрывая отверстие. Со временем устройство прорастает собственной тканью сердца (эндотелизируется) и становится его частью.

Показания к проведению эндоваскулярного закрытия дефекта

Эндоваскулярное закрытие постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки является методом выбора для определенной группы пациентов. Решение о проведении процедуры принимается консилиумом врачей (кардиохирург, кардиолог, специалист по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению) на основе множества факторов. Основные показания включают:

• Высокий хирургический риск. Пациенты в тяжелом состоянии, с кардиогенным шоком, полиорганной недостаточностью или тяжелыми сопутствующими заболеваниями, для которых традиционная открытая операция на сердце сопряжена с крайне высоким риском.
• Неблагоприятная анатомия. Локализация дефекта в труднодоступных для хирурга при открытой операции участках перегородки.
• Острый период инфаркта. Ткани сердца в первые недели после инфаркта очень рыхлые и хрупкие, что затрудняет наложение швов при открытой операции. Эндоваскулярный метод позволяет избежать этой проблемы.
• Необходимость стабилизации состояния. Иногда процедура используется как «мост» к последующей радикальной операции, позволяя стабилизировать гемодинамику и дать пациенту шанс дожить до планового хирургического вмешательства.

Противопоказания и возможные ограничения

Несмотря на свою малую травматичность, эндоваскулярный метод подходит не всем пациентам с постинфарктным ДМЖП. Существует ряд противопоказаний и технических ограничений, которые могут сделать процедуру невозможной или слишком рискованной.

Вот основные из них:

• Анатомические особенности дефекта. Слишком большой размер дефекта (более 20—25 мм), отсутствие достаточных краев для фиксации окклюдера или сложная, извитая форма разрыва могут не позволить надежно установить устройство.
• Тяжелая недостаточность аортального или трехстворчатого клапана. Расположение дефекта слишком близко к клапанам сердца может привести к тому, что диски окклюдера будут мешать их нормальной работе.
• Наличие крупного тромба в полостях сердца. Манипуляции катетерами могут спровоцировать отрыв тромба и закупорку сосудов (тромбоэмболию).
• Активный инфекционный процесс (сепсис, эндокардит). Установка инородного тела в сердце в условиях инфекции категорически противопоказана из-за высокого риска инфицирования самого устройства.
• Невозможность обеспечить сосудистый доступ. Выраженный атеросклероз или окклюзия бедренных артерий и вен могут сделать проведение катетера к сердцу технически невыполнимым.

Как проходит процедура установки окклюдера

Процедура эндоваскулярного закрытия постинфарктного ДМЖП проводится в специально оборудованной рентгеноперационной. Она требует слаженной работы команды высококвалифицированных специалистов. Хотя детали могут варьироваться, основные этапы выглядят следующим образом:

1. Подготовка и анестезия. Пациент размещается на операционном столе. Процедура обычно выполняется под общей анестезией или глубокой седацией с местным обезболиванием в месте прокола сосуда. Это обеспечивает полный комфорт и неподвижность пациента во время вмешательства.
2. Обеспечение доступа. Хирург делает небольшой прокол кожи в паховой области для доступа к бедренной артерии и/или вене. Через прокол в сосуд вводится специальное устройство (интродьюсер), через которое будут проводиться все инструменты.
3. Диагностический этап. С помощью катетеров измеряется давление в полостях сердца и проводится ангиография (введение контрастного вещества) для точной оценки размера, формы и расположения дефекта межжелудочковой перегородки. Одновременно выполняется чреспищеводная эхокардиография (УЗИ сердца через пищевод) для детальной визуализации.
4. Проведение доставочной системы. Через дефект из левого желудочка в правый (или наоборот) проводится тонкий и гибкий проводник. По этому проводнику к месту разрыва доставляется катетер с окклюдером в сложенном виде.
5. Установка окклюдера. Под двойным контролем (рентген и УЗИ) хирург аккуратно высвобождает сначала один диск окклюдера (например, в левом желудочке), затем подтягивает его к перегородке и раскрывает второй диск (в правом желудочке). Таким образом, дефект оказывается «зажат» между двумя дисками устройства.
6. Финальный контроль. После раскрытия окклюдера врач тщательно проверяет его положение, стабильность и наличие остаточного сброса крови через дефект. Также оценивается работа сердечных клапанов, чтобы убедиться, что устройство им не мешает. Если результат удовлетворительный, окклюдер отсоединяется от доставочной системы.
7. Завершение процедуры. Инструменты извлекаются, а на место прокола в сосуде накладывается давящая повязка или специальное ушивающее устройство. Пациента переводят в отделение реанимации для дальнейшего наблюдения.

Вся процедура обычно занимает от 1 до 3 часов.

Преимущества и риски эндоваскулярного закрытия ДМЖП

Как и любое медицинское вмешательство, эндоваскулярное закрытие постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки имеет свои сильные стороны и потенциальные риски. Их понимание помогает принять взвешенное решение о выборе метода лечения. Для наглядности основные плюсы и минусы представлены в таблице.

Восстановление и жизнь после процедуры

Период восстановления после эндоваскулярного закрытия ДМЖП значительно короче, чем после открытой операции. Первые сутки пациент проводит в отделении интенсивной терапии под постоянным мониторингом жизненно важных функций. Затем его переводят в обычную палату. Активизация начинается постепенно, уже на 2—3-й день. Длительность госпитализации зависит от исходного состояния пациента, но обычно составляет 7—14 дней.

После выписки начинается важный этап реабилитации. Он включает в себя:

• Медикаментозную терапию. Обязательно назначаются препараты, разжижающие кровь (антиагреганты, например, аспирин и клопидогрел), чтобы предотвратить образование тромбов на поверхности окклюдера. Этот прием обычно длится не менее 6 месяцев. Также продолжается терапия сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца.
• Контрольные обследования. Регулярно проводится эхокардиография (УЗИ сердца) для оценки положения окклюдера, функции сердца и наличия остаточного сброса крови. Первый контроль обычно назначают через 1, 3, 6 и 12 месяцев после процедуры.
• Ограничение физических нагрузок. В первые несколько месяцев следует избегать тяжелых физических нагрузок. Программа реабилитации и расширения активности составляется индивидуально лечащим врачом.
• Профилактика инфекционного эндокардита. В течение как минимум 6 месяцев после установки окклюдера перед любыми стоматологическими или хирургическими вмешательствами требуется прием антибиотиков для профилактики.

Прогноз после успешного эндоваскулярного закрытия постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки во многом зависит от исходного состояния пациента, размера инфаркта и функции сердца. Однако эта процедура дает реальный шанс на жизнь многим пациентам, которые ранее считались неоперабельными, позволяя им вернуться к приемлемому качеству жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal, 2018, 39(2), 119—177.
3. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2019. — 282 с.
4. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 12th Edition. Zipes D. P., Libby P., Bonow R. O., Mann D. L., Tomaselli G. F. — Elsevier, 2022. — 2128 p.
5. Алекян Б. Г., Григорьян А. М., Стаферов А. В., Карапетян Н. Г. Транскатетерное закрытие постинфарктных дефектов межжелудочковой перегородки // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2015. — Т. 57, № 4. — С. 13—21.