Решение проблемы остаточного сброса крови после пластики ДМЖП

Обнаружение остаточного сброса крови после пластики дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) — ситуация, которая требует внимания, но не всегда является поводом для паники. Важно понимать, что наличие небольшого потока крови через область, где была проведена коррекция, является известным и в ряде случаев допустимым исходом операции. Это не обязательно означает, что вмешательство было неудачным. Дальнейшая тактика зависит от множества факторов, в первую очередь от размера сброса и его влияния на работу сердца и состояние пациента. Современная кардиология и кардиохирургия обладают полным арсеналом методов для оценки и, при необходимости, устранения этой проблемы, обеспечивая благоприятный долгосрочный прогноз.

Что такое остаточный сброс после пластики дефекта межжелудочковой перегородки и почему он возникает

Остаточный (или резидуальный) сброс — это сохранение небольшого потока крови между левым и правым желудочками сердца через межжелудочковую перегородку в месте, где был ушит или закрыт заплатой дефект межжелудочковой перегородки. Во время операции хирург стремится к полной герметизации дефекта. Однако иногда, по ряду причин, добиться абсолютной герметичности сразу не удается.

Причины возникновения остаточного сброса могут быть различными, и их понимание помогает снять тревогу и чувство вины у пациентов или их родителей. Ключевые факторы включают:

• Технические особенности операции. Наложение швов на движущемся сердце, даже в условиях искусственного кровообращения, — сложнейшая задача. Небольшая неплотность прилегания заплаты или прорезывание швов через тонкие ткани сердца могут привести к появлению минимального потока крови.
• Свойства материала заплаты. Для закрытия ДМЖП используются синтетические материалы (например, дакрон) или биологические ткани (перикард). Процесс их «вживления» в ткани сердца требует времени, и на начальных этапах может сохраняться минимальная проницаемость по краю заплаты.
• Анатомия самого дефекта. Большие, множественные или сложно расположенные дефекты межжелудочковой перегородки повышают техническую сложность операции и, соответственно, риск возникновения остаточного сброса.
• Послеоперационные изменения. В процессе заживления и рубцевания тканей структура в области операции может незначительно меняться, что иногда приводит к появлению небольшого сообщения между желудочками.

В большинстве случаев остаточные сбросы очень малы и со временем могут самостоятельно уменьшиться или полностью закрыться по мере роста и укрепления тканей сердца. Ключевой задачей врача становится определение степени влияния этого сброса на сердечно-сосудистую систему.

Гемодинамически значимый и незначимый сброс: в чем ключевое различие

Это центральный вопрос, определяющий всю дальнейшую тактику. Не сам факт наличия сброса, а его объем и влияние на работу сердца имеют решающее значение. Все остаточные сбросы делятся на две большие группы: гемодинамически незначимые и гемодинамически значимые.

Гемодинамически незначимый сброс — это небольшой поток крови, который не создает существенной дополнительной нагрузки на сердце. Сердечные камеры не расширяются, давление в легочной артерии остается в норме, и общее самочувствие пациента не страдает. Такой сброс чаще всего является случайной находкой при плановом ультразвуковом исследовании сердца (ЭхоКГ) и не требует активного лечения.

Гемодинамически значимый сброс — это более крупный поток крови, который заставляет сердце работать с перегрузкой. Левые отделы сердца (левое предсердие и левый желудочек) вынуждены перекачивать дополнительный объем крови, что со временем приводит к их расширению (дилатации). Это может проявляться симптомами сердечной недостаточности: одышкой, быстрой утомляемостью, отеками, а у детей — плохой прибавкой в весе и частыми респираторными заболеваниями. Такой сброс требует пристального наблюдения и, в большинстве случаев, повторной коррекции.

Для лучшего понимания различий можно рассмотреть следующую таблицу, которая суммирует ключевые характеристики.

Методы диагностики остаточного сброса крови

Основой диагностики остаточного сброса после пластики ДМЖП является трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ), или УЗИ сердца. Этот метод безопасен, безболезнен и высокоинформативен. Он позволяет не только выявить сам факт сброса, но и оценить его ключевые параметры.

В ходе исследования специалист с помощью допплеровских методик видит турбулентный поток крови через межжелудочковую перегородку, измеряет его ширину и скорость. На основе этих данных, а также размеров камер сердца и давления в легочной артерии делается вывод о гемодинамической значимости сброса. Регулярное проведение ЭхоКГ позволяет отслеживать динамику: уменьшается ли сброс со временем, остается стабильным или увеличивается.

В более сложных или сомнительных случаях, особенно при планировании повторного вмешательства, могут потребоваться дополнительные исследования:

• Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ). Датчик вводится в пищевод, что позволяет получить более четкое изображение сердца без помех со стороны грудной клетки и легких. Этот метод часто используется для точного определения размера и формы остаточного дефекта перед эндоваскулярным закрытием.
• Катетеризация полостей сердца. Это инвазивная процедура, при которой через сосуды в сердце вводятся тонкие катетеры для прямого измерения давления в камерах сердца и легочной артерии, а также для точного расчета объема сброса. Применяется редко, в основном в сложных диагностических ситуациях.

Тактика ведения пациентов: от наблюдения до повторного вмешательства

Выбор стратегии лечения остаточного сброса после пластики дефекта межжелудочковой перегородки зависит исключительно от его гемодинамической значимости и влияния на состояние пациента. Существует три основных подхода.

1. Наблюдательная тактика. Применяется в подавляющем большинстве случаев, когда сброс гемодинамически незначим. Эта тактика не является бездействием, а представляет собой активный и обоснованный медицинский контроль. Она включает регулярные осмотры у кардиолога и выполнение ЭхоКГ (обычно раз в 6–12 месяцев). Цель — убедиться, что сброс не увеличивается и не начинает оказывать негативного влияния на сердце. Многие такие дефекты закрываются самостоятельно в течение первого года после операции.

2. Эндоваскулярное закрытие. Это малоинвазивный метод, который является предпочтительным для коррекции большинства гемодинамически значимых остаточных сбросов. Через прокол в крупном сосуде (обычно на бедре) в сердце вводится специальный катетер. Через него к месту дефекта доставляется устройство — окклюдер, который напоминает маленький «зонтик» или «пуговицу». Окклюдер раскрывается и надежно закрывает отверстие. Преимущества метода очевидны: отсутствие разреза на грудной клетке, короткий период восстановления и низкий риск осложнений.

3. Повторная хирургическая коррекция. К открытой операции на сердце прибегают в редких случаях, когда эндоваскулярное закрытие невозможно по техническим причинам. Например, при очень больших или множественных остаточных дефектах, а также при их сложном расположении рядом с клапанами сердца. Хотя повторная операция сопряжена с более высокими рисками, чем первая, в руках опытной кардиохирургической команды она позволяет эффективно и надежно устранить проблему.

Прогноз и качество жизни с остаточным сбросом после пластики ДМЖП

Прогноз для пациентов с остаточным сбросом после коррекции дефекта межжелудочковой перегородки в подавляющем большинстве случаев благоприятный. При гемодинамически незначительном сбросе качество и продолжительность жизни не отличаются от таковых у здоровых людей. Никаких ограничений в физической активности, образе жизни или выборе профессии обычно не требуется.

В случае гемодинамически значимого сброса своевременное его устранение (чаще всего эндоваскулярным методом) также приводит к полному выздоровлению. После успешной коррекции работа сердца нормализуется, симптомы уходят, и пациент возвращается к полноценной жизни. Важно лишь продолжать наблюдаться у кардиолога в соответствии с его рекомендациями.

Вопрос о профилактике инфекционного эндокардита (воспаления внутренней оболочки сердца) решается индивидуально. Ранее антибиотикопрофилактика перед стоматологическими и другими процедурами рекомендовалась более широко. Сегодняшние рекомендации сузили показания, но наличие остаточного сброса может быть одним из них. Этот аспект необходимо обсуждать со своим лечащим врачом.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Врожденные пороки сердца у взрослых. — М.: Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, 2022.
2. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. (ред.). Рентгенэндоваскулярная хирургия врожденных пороков сердца. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2013.
3. Шарыкин А.С. Врожденные пороки сердца. Руководство для педиатров, кардиологов, неонатологов. — М.: Теремок, 2005.
4. Baumgartner H., De Backer J., Babu-Narayan S.V., et al. 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease // European Heart Journal. — 2021. — Vol. 42, No. 6. — P. 563—645.
5. Geva T., Martins J.D., Wald R.M. Ventricular septal defect // Moss and Adams' Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents, Including the Fetus and Young Adult / eds. H.D. Allen, D.J. Driscoll, R.E. Shaddy, D.J. Penny. — 10th ed. — Philadelphia: Wolters Kluwer, 2021.
6. Stout K.K., Daniels C.J., Aboulhosn J.A., et al. 2018 AHA/ACC Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines // Journal of the American College of Cardiology. — 2019. — Vol. 73, No. 12. — P. e81—e192.